.RU

Панова Кирилла Андреевича 06. 12. 1999 г р

Выписка из истории болезни Панова Кирилла Андреевича 06.12.1999 г.р.


Адрес 109451, Москва, Перервинский бульвар, д.9, кв. 72
Группа крови О(I) Rh+ фенотип Сс..ее Келл ант. Отриц.

Диагноз при поступлении

: ЗНО мягких тканей правой нижней трети бедра. Примитивная нейроэктодермальная опухоль.T2aN0M0 Код по МКБ 10: С 49.2

Диагноз при выписке

: Саркома Юинга левой подвздошной кости. Mts в мягкие ткани нижней/3 правого бедра. Состояние после комплексного лечения ( удаление mts мягкие ткани нижней/3 правого бедра, 11 курсов ПХТ, 2 курсов ЛТ на область мягких тканей нижней/3 правого бедра и область левой подвздошной кости). Мts в кости таза слева, крестца S1,2, крестцово-подвздошное сочленение справа, 4 правое ребро, кости свода черепа, костный мозг? T3N0M1-2

Анамнез жизни

: Мальчик от 3 беременности ( 2 мед.аборт), протекавшей на фоне анемии, О.гестоза в 3 триместре, 1-х переношенных родов в 41 нед. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Крупный плод. Переношенность. Период новорожденности Дз: Гнойный омфалит. Дизбактериоз кишечника. Транзиторная лактазная недостаточность. Находился на грудном вскармливании до 6 мес. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю РФ. Аллергических реакций не было. Травмы: в 04. 2007г. Гемартроз левого коленного сустава, 09.2007 перелом нижн. фаланги I пальца правой кисти. Операций не было. Наследственность по онкологии: у матери - Глиальная опухоль ствола головного мозга (умерла), дед по линнии отца - Лимфосаркома(умер). Перенесенные заболевания:ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа в 2003г., скарлатина в 2004г. Наблюдался педиатром с Дз: Дискинезия билиарного тракта; кардиологом с Дз: С-м ВСД. Малые аномалии ССС: ПМК 1ст. ПТК 1ст.

Анамнез заболевания

: ребенок считает себя больным с июня 2011 года, когда в месте травмы ( ушиб наружной поверхности правого бедра в результате падения) отмечено опухолевидное безболезненное образование с тенденцией к росту. Обследован в поликлинике НИИ ДОиГ с 03.08.2011г. Данные обследования до лечения:

Биопсия образования

:10.08.2011 Гистологическое заключение №28601 от 11.08.2011г. Примитивная переферическая нейроэктодермальная опухоль (PNET), 3 степени злокачественности ( по системе (FNCLCC).

Иммуногистохимия

от 24.08.2011 №11/1989,флуорисцентная in siti гибридизация ,FISH реакция № 28525/11 от 24.08.2011 обнаружена транслокация, характерная для семейства саркомы Юинга (PNET).

УЗВТ правой нижней конечности

: от 03.08.2011: в мышцах переднее-наружной поверхности нижней/3 правого бедра (наружный слой) определяется наружное объемное овальное образование с ровными четкими контурами размерами 5,3х2,4х3,2см. Образование неоднородное пониженной эхогенности с линейными тяжистыми включениями и зонами неправильной формы повышенной эхогенности размерами 0,7х9,3х9,2см. Подколенные, паховые лимфоузлы не изменены. Бедренная кость с опухолью не связана. Заключение: опухоль мягких тканей правого бедра.

МРТ

: от 19.07.2011г. в мягких тканях переднелатеральных отделов правой бедренной кости, в толще musculus vastus lateralis, определяется объемное образование округлой формы, с четкими неровными контурами, неоднородной структуры, изоинтенсивное мышцами в Т1 и гиперинтенсивное в Т2, размерами5,4х3.2х2,6см. Промежуточная широкая мышца бедра несколько сдавлена образованием, убедительных признаков инфильтрации не определяется. МР сигнал от видимой части правой бедренной кости не изменен. Заключение: МРТ-картина объемного образования в мягких тканях правого бедра.

РКТ органов грудной клетки

от 10.08.2011- очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

РИД костной системы, МРТ головного мозга от 21.09.2011г.

без видимой патологии.

Программное лечение проводилось в хирургическом отделении

:

ПХТ 1-й курс

с 16.08.2011гпо 20.08.2011г. вепезид 100 мг/м2, 5дней (135мг); циклофосфан 400мг/м2, 5 дней (540мг), карбоплатин 500мг/м2, 5 дней (675мг).

ПХТ 2-й курс

с 09.09.2011г. вепезид 150мг/м2 1-3дня, РД=210мг, СД=630мг, голоксан 3000мг/м2 1-3 дня, РД=4200мг, СД=12600мг, 1-3 дня.

Операция 27.09.2011г

. иссечение m. vastus lateralisс опухолью.

Гистологическое исследование операционного материала №33719/2011 от 03.10.2011

: Микроскопическое описание: злокачественная примитивная нейроэктодермальная опухоль семейства PNET/ внескелетня саркома Юинга, с признаками лечебного патоморфоза 1 степени ( пригодно для идентификации 60-70 % клеток опухоли, остальное коллагеновая строма). Опухоль инфильтрирует прилежащую скелетную мышцу и врастает в подкожно-жировую клетчатку. Не обнаружено врастания опухоли в кожу. В крае резекции скелетной мышцы (0,3см) и кожи опухолевые клетки не обнаружены.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
После оперативного лечения проводились контрольные исследования :

УЗТВ

послеоперационной области, мягких тканей правой и левой нижних конечностей,

УЗВТ

внутренних органов, переферических лимфоузлов,

КТ

органов грудной клетки без видимой патологии ( последние исследования

от 23.12.2011г.)


Далее была продолжена

ПХТ 3-й курс

с 04.10.2011 по 06.10.2011г., 24-27-й дни: Вепезид100мг/м2, РД=205мг, СД=615мг; Голоксан 3000мг/м2, РД=4100мг, СД=12300мг, 4 дня.
В октябре 2011г. начал 1

курс Лучевой терапии

на послеоперационную область в нижних 2/3 правого бедра (мягкие ткани) в режиме облучения РОД 2,4 Гр., СОД 45,6 Гр.(с 20.10.2011 по 17.11.2011г.)
Далее

ПХТ 4-й курс

с 22.11- 06.12.2011г. винкристин 1,5мг/м2,РД=2,1мг, СД=6,3мг; адриамицин 25мг/м2, РД=34,5, СД=69мг; циклофосфан 1,4мг/м2, РД=1,9мг, СД=3,8мг, 1-2 дни.

ПХТ 5-й курс

с 20.12 – 22.12.2011г. этопозид 150мг/м2 ,1-3 день, РД=200мг, СД=600мг; ифосфамид 3000мг/м2, 1-3 дни, РД=4,1гр, СД=12,3гр.
С начала декабря 2011г., между 4-м и 5-м курсом ПХТ, у мальчика появились непостоянные, мигрирующие, ночные боли в левой паховой области и верхней/3 левого бедра. Отмечались подъемы температуры до фебрильных цифр. С пиком симптоматики с ярко-выраженным болевым синдромом 08.01.2012г. В январе 2012г. ребенок госпитализирован на очередной курс ПХТ, 6-й курс ( с 17.01 – 01.02.12г.). Во время которого самочувствие больного улучшилось, нормализовалась температура, купировались боли.
В январе 2012г., во время

6-го курса ПХТ

(с 17.01 – 01.02.12г.) винкристин 1,5мг/м2; 1,8,15 день, РД=2,0 мг СД=6,0мг; Адриамицин 25 мг/м2; 1-2день, РД=35мг, СД=69 мг; Циклофосфан 1,4г/м2, 1-2 день, РД=2,0г, СД=4.0 гр.; ребенку проведено обследование:

УЗВТ от17.01.2012г

.: Зона деструкции в области тела и крыла левой подвздошной кости на участке 3,5см, с внекостным компонентом 3,6х0,7х4,0см. УЗ изменения в лев.подвздошной кости могут быть обусловлены опухолевым поражением.

РИД от 17.01.2012г.:

Очаг повышенного накопления РФП в области костей таза слева.

РКТ костей таза от 18.01.2012г

.: нельзя исключить злокачественное поражение лев.подвздошной кости с мягкотканным компонентом. Крыло лев.подвздошной кости деструктивно изменено ( смешанный характер деструкции). Внекостный компонент вдоль внутренней поверхности 3,4х1,5см, инфильтрирует лев.подвздошную мышцу, по наружной поверхности крыла 3,4х1,3см. ( вторичное, первичное, вторая опухоль?)
В январе 2012г. во время 6-го курса ПХТ, впервые обнаружено болезненное уплотнение диаметром 0.5см. в области правого затылочного бугра.

26.01.2012г. проведено внеплановое РКТ черепа, головного мозга

с в/в контрастированием: очаговых изменений в веществе головного мозга не выявлено. Ликворная система не расширена. Срединные структуры не смещены. Для контроля

21.02.2012г

. проведено

рентгенологическое исследование (обзорная Rg. ):

деструктивных изменений костей свода черепа не выявлено. Усилен рисунок пальцевых вдавлений, удлинены зубцы швов.
После обследования проведена билатеральная биопсия костного мозга.

^ Цитологическое исследование костного мозга от 17.01.2012г

.: Клеток опухоли в пределах исследуемого материала не обнаружено. После курса ПХТ там же взята повторная биопсия открытым доступом ,

гистологическое исследование № 1906/2012 от 29.01.2012г

. – признаки деструкции костной ткани, опухолевые клетки не обнаружены.

^ В связи с неясностью диагноза (

отсутствия в пунктате и препаратах опухолевых клеток по данным лаборатории НИИ ДОиГ)

стекла и блоки были проконсультированы

в лаборатории Московского НИИ онкологии им. А.П. Герцена МЗ РФ проф. Ануровой О.А.:
В гистологических препаратах ( 1) материал представлен
-участками фиброзно-жировой ткани и поперечно-полосатой мышцы с разрастаниями злокачественной круглоклеточной опухоли, с очагами дистрофически измененных опухолевых клеток, с 5 митозами в 10 полях зрения х400, зонами фиброза, полями ксантомных клеток, наличием кальцификатов и опухолевых эмболов в просветах вен по переферии опухолевого узла;
-кусочками кожи с фиброзом дермы.
Для уточнения проведена иммуногистохимия с использованием антител квиментину, CD99, EMA, синаптофизину, хромогранину А, десмину, миогенину и Ki67.
Выявлена диффузная экспрессия опухолевыми клетками виментина и СD99, что при отсутствии экспрессии опухолевыми клетками остальных иммуногистохимических маркеров свидетельствует в пользу диагноза саркомы Юинга с признаками 1-2 степени лечебного патоморфоза.
(2) в препаратах №3621/12 (I – II) 4 ст. материал представлен участками кортикальной пластинки кости с резко расширенными межбалочными пространствами, заполненными отечной рыхлой волокнистой соединительной тканью с жировыми клетками, местами с разрастаниями грануляции, очагами плазматических клеток и единичными скоплениями опухолевых полиморфных клеток с 2 митозами, а также реактивными костными балками с пролифирацией остеобластов. Надкостница и окружающие мягкие ткани с зонами выраженного фиброза.
Таким образом, вышеописанная морфологическая картина, с учетом данных лучевой диагностики ( УЗТВ и РКТ от 18.01.2012г.) более всего соответствует саркоме Юинга левой подвздошной кости с мягкотканным компонентом с признаками III- IVстепени лечебного патоморфоза.

Заключение

: Принимая во внимание результаты морфологического исследования с наличием выраженного лечебного патоморфоза опухоли кости , данное наблюдение следует трактовать как первичную саркому Юинга левой подвздошной кости с мягкотканным компонентом с признаками III-IVстепени лечебного патоморфоза с метастазом в мягкие ткани левого бедра с признакамиI-IIстепени лечебного патоморфоза. (13.03.2012г.)
С декабря 2011г у больного в период между курсами ПХТ наблюдаются стойкая гипертермия до 39*-40*, боли в области левого бедра и паха.После ПХТ самочувствие временно улучшалось, но примерно через 2 нед. от начала терапии, симптомы возвращались снова.

^ В феврале-марте 2012г

. проведены плановые контрольные исследования: после 6-го курса ПХТ

10.02.2012г. РКТ костей таза

: наблюдается положительная динамика в области таза - уплотнилась костная структура крыла лев.подвздошной кости, отмечается ассимиляция периостальных образований, сокращение внекостного компонента.

УЗВТ 21.02.2012г.

– в зоне крыла лев.подвздошной кости корковый слой ровный, равномерной толщины, мягкие ткани без патологии

. УЗВТ 12.03.2012г

. – мягкие ткани правого бедра без опухолевого роста. При УЗВТ подвздошной кости слева, внекостный компонент ( внутренний и наружный) не определяется.
В феврале получил

7-й курс ПХТ -

Этопозид, Ифосфамид по схеме, 1-3 дни.
С 14.03.2012г. по 28.03.2012г.

8-й курс ПХТ:

по схеме винкристин, адриамицин, циклофосфан, 1-2 дни, ( см. 6-й курс ПХТ)
В апреле 2012г. проведен 2

курс Лучевой терапии

на область левой половины таза в режиме облучения РОД 2,4 Гр., СОД 45,6 Гр.
Во время прохождения ЛТ появились новые жалобы на боли в области крестца, головные боли; гипертермию до 39-40*; рвоту, в том числе утреннюю натощак. Так же отмечалось значительное увеличение в объеме (d=4-5 cм) плотного бугристого, болезненного при пальпации, образования в области правого теменного бугра и появление второго округлого плотного образования в области сагитального шва (d=1,5 cм).
В это же время, с середины апреля, появился непродуктивный навязчивый кашель, который сохранялся на фоне симптоматической терапии. При объективном осмотре видимой патологии не выявлено.

05.05.2012г. было проведено РКТ органов грудной клетки

: В S 8-9 справа, субплеврально определяется участок снижения воздушности легочной ткани по типу инфильтрации, размерами 1,4х0,3см. в других отделах легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Газ, жидкость в плевральных областях не определяются. Заключение: РКТ данные могут соответствовать воспалительным изменениям, рекомендовано наблюдение в динамике.
Проведен

9-й курс ПХТ ( с 02.05.2012г по 04.05.2012г.):

этопозид 50мг/м2, РД=200мг, СД=600мг; ифосфамид 3000мг/м2, РД=4,1гр., СД=12,3гр., 1-3 дни.
С 05.05.2012г. был проведен 2-х нед. курс в/в антибактериальной (максипим) и противогрибковой терапии ( дифлюкан), на фоне которой отмечалась положительная динамика – купировался кашель, нормализовалась температура.

15.05.2012г. контрольное РКТ легких

: четких признаков инфильтративных, очаговых изменений легочной ткани, увеличения лимфоузлов, свободного газа и жидкости в плевральных полостях не выявлено.

УЗТВ от 23.05.2012г.:

при УЗИ мягких тканей правого бедра дополнительные образования, увеличенные лимфоузлы не выявлены. При УЗИ мягких тканей области крыла левой подвздошной кости – внекостный компонент не определяется.

РКТ от 21.05.2012г.

картина левой подвздошной кости и других костей таза смазанная ( ребенок плохо подготовлен к исследованию ).

РИД мягких тканей от22.05.2012г

.: на момент исследования с 99м Тс-технетрилом данных за наличие активной патологической ткани не получено.

РИД костной системы от 24.05.2012г.:

определяется накопление РФП в области костей таза слева, крестца S 1,2, крестцово-подвздошное сочленения справа, переднего отрезка 4 правого ребра, костей свода черепа.

Пункция костного мозга 23.05.2012г.:

в пунктате костного мозга найдены единичные скопления опухолевых элементов злокачественного новообразования негомопоэтической природы. Заключение: метастаз в костный мозг.

Клинический анализ крови от 22.05.2012г

.: лейкоциты 2,1х109/л, эритроциты 3,4х1012/л, гемоглобин 82 г/л, гематокрит35%, тромобоциты 276х109, СОЭ 30 мм/ч.

Общий анализ мочи от 22.05.2012г.:

без патологии.

Биохимический анализ крови от 15.05.2012г

.: глюкоза 4,47 ммоль/л, общий белок 54,7 ммоль/л, общ. билирубин 66,5г/л, АЛТ 11 ЕД/л, АСТ 15 ЕД/л, ЛДГ 170 ЕД/л, Щелочная фосфотаза 304ЕД/л, Натрий 141ммоль/л, Калий 3,5 ммоль/л, Кальций 2.6 ммоль/л.

Примечание:

ЛДГ оставалось в пределах нормы на всем протяжении лечения, за исключением января 2012г., когда появился выраженный болевой синдром в области крыла левой подвздошной кости, гипертермия до 40*. Уровень ЛДГ повысился до 545 ЕД/л (при N до 480 ЕД/л).
После полученных результатов исследования пациент обсужден с проф.,д.м.н. Ивановой Н.М., решено провести 10-й курс ПХТ по протоколу лечения СА Юинга.

С28.05.2012г. ПХТ 10-курс:

Темодал 100мг/м2, РД=130мг, СД=650мг, 1-5 день per os ; Иринотекан 20 мг/м2, РД=26мг, СД=130мг, 1-5 день.
После проведенного 10-го курса ПХТ самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, болевой синдром купировался, купировалась рвота, визуально образования свода черепа уменьшились в диаметре до 2-3см и 1см соответственно.

В плане на 13.06-15.062012г.

контрольные исследования и 11-й курс ПХТ.
Дата составления выписки 06.06.2012г.
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.