.RU
Карта сайта

Книга содержит 23 рисунка, 3 таблицы; библиография 414 названий - 7


44


ленных контингентов сельского населения без последующего прове­дения плановых лечебно-оздоровительных мероприятий у выявлен­ных больных и динамического наблюдения за ними, проведение дис­пансеризации специально организованными районными колхозными комиссиями, которые всю эту работу проводят в отрыве от врачей участковых больниц и работников фельдшерско-акушерских пунк­тов; самоустранение санитарных врачей от проведения большой и ответственной работы по диспансеризации населения и др. (И. Г. Данилюк, 1960; Р. Л. Цванг, 1963, и др.).

^ Организация работы в стационарных учреждениях.

Наиболее частыми и важными ошибками в организации хирургической помощи и работы в больничных стационарах являются: неправильная си­стема приема и обслуживания больных; нарушение охранительно-лечебного режима; неоправданно длительное пребывание больных до операции, т. е. неоправданная задержка последней; дефекты в ор­ганизации анестезиологической службы, в организации неотложной хирургической помощи, в работе дежурного хирурга и др.
Прием больных в отделение и их последующее обслуживание должны проводиться по определенной, установленной в данном ста­ционаре системе. Отсутствие какой-либо системы в этом важном вопросе является организационной ошибкой. Любая система в приеме и обслуживании хирургических больных будет приемлемой, если она обеспечивает: 1) своевременный осмотр больного врачом и назначе­ние ему соответствующих лечебных мероприятий; 2) направление больного на плановую операцию лишь с ведома заведующего отделе­нием; 3) ежедневное врачебное наблюдение за больными и производ­ство всех необходимых диагностических исследований и лечебных назначений; 4) своевременную выписку больного из стационара с по­следующими лечебно-профилактическими рекомендациями.
Работу в отделении следует организовать так, чтобы обслужива­ние того или иного больного с момента поступления и до его выписки проводилось по возможности лишь одним врачом. В противном слу­чае возникает обезличка в лечении больных со всеми вытекающими отсюда нежелательными, а иногда и тяжелыми последствиями. Следует считать ошибкой, когда одни врачи работают определенный срок лишь в операционной, а другие — лишь в палатах, как это принято в некоторых зарубежных клиниках. Необходимо стремиться к тому, чтобы больной обслуживался, как правило, лишь одним вра­чом как в палате, так и в операционной, т. е. он должен проводить дооперационный период.
Несмотря на неизбежную и рациональную специализацию вра­чей, в том числе и хирургов, следует считать ошибочной чрезмерно узкую специализацию. Для наших условий совершенно неприемле­мой является система весьма узкой специализации хирургов, при­нятая в некоторых зарубежных государствах. Так, например, в из­вестной клинике Мейо (США) эта узкая специализация имеет место даже в операционной: одни врачи оперируют лишь больных с аппен­дицитами, другие — больных с зобами и т. д.
45
Все молодые врачи должны быть обеспечены повседневным руко­водством более опытных хирургов. Если в составе общехирургиче­ского отделения имеются травматологические палаты, то было бы ошибочным возлагать обслуживание больных этих палат лишь на какого-либо одного врача. Обслуживание травматологических боль­ных должно производиться поочередно всеми врачами — ординато­рами отделения примерно по 6 месяцев.
Что касается собственно организации обслуживания больных, то, как известно, во многих стационарах применяется трехстепенная система: врач — медицинская сестра — санитарка. При этой системе обязанности по уходу за больными возлагаются не только на мед­сестру, но и на санитарку. Эта старая система обслуживания больных не лишена весьма существенных недостатков, а поэтому вполне зако­номерны поиски более совершенных форм обслуживания стационар­ных больных. За последние годы многие городские больницы перешли на систему двухстепенного обслуживания больных, которая преду­сматривает осуществление медицинского обслуживания больного врачом и медицинской сестрой. При этом медицинская сестра полно­стью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка-уборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции и помогает сестре в бытовом обслуживании больных (М. Е. Житницкий) 1.
^ Самой частой ошибкой в работе среднего медперсонала является несвоевременное и неполноценное выполнение врачебных назначений. Поэтому в каждом отделении должна существовать продуманная система записей врачебных назначений и обеспечен систематический контроль за их выполнением старшей сестрой, ординаторами и заве­дующим отделением. В этом отношении следует рекомендовать «Карту назначений врача», предложенную И. Е. Головчинер (1951).
^ Несоблюдение правил охранительно-лечебного режима нередкая ошибка в работе хирургических стационаров. Лечебно-охранительный режим состоит из комплекса разнообразных мероприятий, направ­ленных на устранение всех внешних раздражителей, оказывающих или могущих оказать неблагоприятное или вредное влияние на нерв­ную систему больных. Лечебно-охранительный режим, основанный на физиологическом учении И. П. Павлова, должен являться одним из главных принципов лечения в медицинских учреждениях. Охра­нительно-лечебный режим в стационаре в значительной степени зави­сит от правильного распорядка дня для больных и точного его вы­полнения.
Помимо этого, вся организация работы в хирургических отделе­ниях должна предусматривать следующее: 1. Максимальное умень­шение переживаний больного, связанных с предстоящим оператив­ным или другим лечением, болевых ощущений при производстве лечебных процедур, специфических — «больничных» слуховых, зри­тельных, обонятельных и других раздражителей, отрицательно
1 См. в книге М. Е. Житницкого «Двухстепенная система обслуживания в стационарах», М., 1963.

46


влияющих на состояние больного. 2. Создание оптимальных условий для полноценного отдыха больного и восстановления его сил. 3. Стремление к минимальному изменению привычного для орга­низма больного режима жизни, питания и др., к незаметному пере­ходу от обычной жизни к больничному режиму.
Весьма нередкой ошибкой в организации хирургической помощи стационарным больным является неоправданная задержка с опера­цией у некоторых больных, не требующих экстренной или неотлож­ной операции. Речь идет о неоправданно длительном пребывании больных до операции при таких заболеваниях, как, например, про­стая (неущемленная) грыжа, хронический аппендицит, онкологиче­ские больные и некоторые другие. Повседневные наблюдения по­казывают, что больные с простыми грыжами, хроническими аппен­дицитами и другими заболеваниями, требующие «плановых» опе­раций, находятся иногда в больницах или клиниках до операции по нескольку дней без всяких к тому оснований. Что касается онкологических больных, то операция этим больным, как пра­вило, должна быть произведена не позже 7—10 дней после уста­новления диагноза и проведения надлежащей предоперационной подготовки.
Неоправданное объективными причинами увеличение продолжи­тельности пребывания указанных категорий больных до операции вредит не только самим больным, но увеличивает сроки их времен­ной нетрудоспособности, среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре и уменьшает оборот койки.
Вопросы организации анестезиологической слу­жбы в хирургических стационарах подробно изложены в спе­циальных руководствах. Поэтому здесь лишь укажем, что организа­ция, согласно приказу Министра здравоохранения СССР 605 от 19 августа 1969 г., в крупных стационарах хирургического профиля анестезиологического отделения обеспечивает значительное повыше­ние уровня анестезиологической помощи.
Организация неотложной хирургической помощи. В организации своевременной и квалифицированной хирургической помощи населе­нию весьма большую роль играют: станции скорой медицинской помощи и санитарной авиации, пункты неотложной помощи, квар­тирная помощь, участковые терапевты и педиатры, санитарный тран­спорт и, наконец, больничные учреждения. В каждом из этих важ­ных звеньев возможны разнообразные ошибки в организации неот­ложной медицинской (в том числе и хирургической) помощи. Однако здесь мы имеем возможность остановиться лишь на некоторых ошибках в организации неотложной хирургической помощи в усло­виях больничного стационара. В связи с этим уместно отметить, что организация этой помощи принадлежит к числу трудных и, к сожа­лению, еще мало разработанных вопросов больничного дела. Между тем неотложная хирургическая помощь является, как справедливо отмечает В. И. Линдеман (1948), не только неотъемлемой, обяза­тельной и повседневной, но зачастую и преобладающей функцией
47
общехирургических отделений, в которых «плановые» больные со­ставляют обычно меньшую часть.
При организации неотложной хирургической помощи было бы ошибочным не учитывать особенностей контингентов больных, нуждающихся в экстренной или неотложной помощи. В основном это — травматологические больные (25—30% всех больных хирур­гических отделений) и больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости (20—25%). Точное изучение и учет контингентов больных, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, являются основой для организации и планирования этой помощи в стационаре (определение необходимого количества коек, профилизация палат, подбор, квалификация и расстановка кадров, оснаще­ние и многие другие вопросы).
Крупной ошибкой при организации неотложной хирургической помощи было бы игнорирование все продолжающейся и неуклонной специализации медицинской помощи. С учетом этого важного обстоя­тельства возникает необходимость реорганизации неотложной хи­рургии на современных началах. Децентрализация неотложной хи­рургической помощи, существующая во многих крупных городах, не соответствует современным требованиям и, прежде всего, проти­воречит интересам больных (М. И. Кузин, 1968). Все большей и большей становится необходимость концентрации тяжелых больных, требующих неотложных оперативных вмешательств и реанимации в крупных специализированных хирургических учреждениях или, как теперь принято говорить, центрах. Такого рода центрами в круп­ных городах по праву должны стать институты скорой помощи, областные больницы и специализированные больницы скорой ме­дицинской помощи. Именно здесь, а не в районных больницах и маломощных отделениях и клиниках, как это еще имеет место, — выгодно сконцентрировать основную массу больных, силы и средства экстренной хирургии. На базе крупных центров могут быть созданы лучшие условия для современного эффективного лечения острых заболеваний и различных повреждений органов груди и живота (общехирургическое отделение), черепно-мозговых повреждений (ней­рохирургическое отделение), ожогов (ожоговое отделение), травм опорно-двигательного аппарата (травматологическое отделение) и др.
Поэтому Министерство здравоохранения СССР планирует строи­тельство преимущественно крупных больниц и, в частности, специа­лизированных больниц скорой медицинской помощи, с центрами реа­нимации и отделениями интенсивного ухода для более эффективного оказания неотложной хирургической помощи.
Одной из главных организационных ошибок в неотложной хирургии является отсутствие постоянной готовности хирургического отделе­ния стационара к оказанию этого вида помощи. Следует учесть, что экстренная или неотложная помощь может понадобиться не только больным, доставляемым в стационар, но также и находящимся в нем на излечении. Говоря о неотложной хирургической помощи, нельзя не напомнить и об огромном, иногда решающем значении фак-
48
тора времени, влияющего как на организационную, так и на чисто клиническую сторону дела. Поэтому всякое запаздывание с экстрен­ной или неотложной помощью справедливо расценивается как круп­ный дефект в организации лечебного дела. Готовность любой боль­ницы к оказанию неотложной хирургической помощи состоит прежде всего в наличии кадров квалифицированных хирургов и соответст­вующих условий для оказания этой помощи, начиная с приемного покоя (отделения), включая операционный блок и кончая самим хирургическим отделением.
Исключительно важное значение имеет постоянная готовность лечебного учреждения к применению современных методов обезбо­ливания или анестезиологического пособия и реанимации. Поэтому во всех крупных больницах, оказывающих неотложную хирургиче­скую помощь, должно быть обеспечено круглосуточное дежурство врачей-анестезиологов (приказ министра здравоохранения СССР, № 287 от 14 апреля 1966 г.).
Здесь нет необходимости говорить об исключительном значении опыта и квалификации хирурга именно при оказании неотложной хирургической помощи. Следует лишь напомнить, что в неотложной хирургии врач постоянно сталкивается с пограничными областями: гинекологией, урологией, отиатрией, офтальмологией и др. Прав В. И. Линдеман, когда говорит, что ««ургентный хирург» — это хирург широкого диапазона, «поливалентный» хирург, знающий свою специальность во всех ее основных разделах и обладающий высокой техникой». Вот почему было бы большой ошибкой не обра­тить исключительного внимания на подготовку хирургов в вопросах неотложной хирургии и на постоянное их усовершенствование в этой важной и ответственной области. Было бы также ошибочным возла­гать обязанности ответственного дежурного хирурга на молодого врача. Эти обязанности может выполнять лишь хорошо подготовлен­ный врач, имеющий, как минимум, пятилетний стаж работы по спе­циальности.
Кроме дежурной хирургической бригады, в больнице должен быть дежурный врач-рентгенолог (или в крайнем случае — рентге­нотехник) и лаборант. В тех больницах, где по штату в ночное время не положено иметь дежурных рентгенотехников и лаборантов, было бы ошибочным не обучить заранее „палатных медицинских сестер основам лабораторного дела и рентгенотехники.
В условиях сельских участковых больниц весьма полезно и даже необходимо подготовить врачей других профилей участковых боль­ниц к оказанию неотложной хирургической помощи, что позволяет им не только участвовать в операциях в качестве ассистентов, но оказывать эту помощь при отсутствии хирурга, особенно при наи­более часто встречающихся острых заболеваниях (острый аппенди­цит, ущемленные грыжи и др.). В связи с возможным отсутствием операционной сестры (отпуск, болезнь и др.) необходимо заранее подготовить ей замену из палатных медсестер. Для общего обезбо­ливания часто привлекаются лица среднего медицинского персо-
49
нала, которые должны иметь специальную подготовку в вопросах обезболивания (медицинская сестра-наркотизатор). Учитывая воз­можные перебои в снабжении консервированной кровью, необходимо подготовить резервных доноров, в том числе и из числа медицинских работников. Помимо этого, необходимо иметь запас кровезамените­лей противошоковых растворов, физиологический раствор и 5% раст­вор глюкозы.
В приемном покое или вблизи от него необходимо иметь хотя бы небольшую операционную и перевязочную, обеспеченные передвиж­ным рентгеновским аппаратом. Практика показывает, что прием­ные покои больниц всегда в том или ином объеме вынуждены оказы­вать амбулаторную хирургическую помощь, особенно в вечернее и ночное время. Очень часто эту помощь оказывают в условиях ста­ционара, что следует считать большой ошибкой, а поэтому необхо­димо всячески стремиться к организации операционной и перевязоч­ной или, в крайнем случае, минипуляционно-перевязочной (15 м2) в самом приемном отделении.
Как известно, в приемных покоях нередко снимают шины у боль­ных с повреждениями конечностей с целью возвратить их работни­кам скорой помощи, доставившим больного в стационар. Это грубое нарушение иммобилизации конечностей до необходимого срока является большой ошибкой. Чтобы избежать этого, в приемном по­кое необходимо иметь обменный фонд транспортных шин и носилок. Другой нередкой ошибкой в организации приемного покоя является отсутствие готовых стерильных наборов для переливания крови и трахеостомии и аппаратуры для искусственного дыхания, наличие которых должно быть обязательным для оказания помощи по жиз­ненным показаниям.
Необходим также запас средств для профилактики инфекции: антибиотики, противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, противостолбнячный анатоксин и др. («препараты экстренной необ­ходимости») .
Как уже упоминалось выше, в составе операционного блока хи­рургического отделения крайне необходимо иметь отдельную опе­рационную для производства экстренных операций. Отсутствие таких операционных ведет к нарушению нормального режима «чистой» операционной и отрицательно сказывается на состоянии асептики в ней. Столь же ошибочным является использование для экстренных операций «гнойной» операционной, так как от этого страдают инте­ресы самих больных.
Желательно также организовать противошоковую палату с соот­ветствующим оснащением. Вопрос о расположении этой комнаты является спорным: одни хирурги рекомендуют создавать ее в составе приемного покоя, а другие — в хирургическом отделении. Нам пред­ставляется более правильным предусмотреть такие комнаты и в при­емном отделении, и в послеоперационном.
В крупных больницах необходима организация палаты для реани­мации со специальным оснащением, а еще лучше — самостоятельного
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.