.RU

А. А. Барвинченко Атлас мануальной медицины - 6

Глава 3
^ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
КИСТь
Анатомия. В кисти различают три части (запястье, пясть и пальцы) и
две области (ладони и тыла кисти).
запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый,
проксимальный ряд костей, составляют ладьевидная (os scaphoideum),
полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная
(os pisiforme) кости. Второй, дистальный ряд костей - трапеция
(os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая
(os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд
костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный
сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями
пястных костей, образует запястно-пястные суставы. Сустав между
проксимальными и дистальными рядами костей запястья называется
среднезапястным, а суставы между отдельными костями запястья - межза-
пястными (рис. 123).
Пясть образована пятью пястными костями, основания которых образуют
запястно-пястные суставы. Основания 1 и 4 пястных костей сочленяются
между собой межпястными суставами.
Кости пальцев состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суста-
вами. Каждый палец, кроме большого, имеет три фаланги. Головки пястных
костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые
суставы [В. А. Чернавский, 1979].
Межфаланговые суставы. Активные движения (флексия, экстензия)
воспроизводятся пациентом обеими руками одновременно. Врач сравнивает
объем движений, определяет наличие болевого синдрома и степень мышечного
напряжения. Пассивные движения воспроизводит врач в тех же направле-
ниях. Сгибание в дистальных и межфаланговых суставах осуществляют
до 90 градусов, в проксимальных до 100 - 120 градусов, разгибание как в
дистальных, так и в проксимальных отделах - 0 - 20 градусов. Исследо-
вание "игры суставов" и мобилизация в межфаланговых суставах осуществля-
ются в дорзопальмарном, латеро-латеральном и ротационном направлениях.
Для определения подвижности в дорзопальмарном направлении большими
и указательными пальцами фиксируют две смежные фаланги, захватывая их
ладонную и тыльную поверхности, максимально приблизившись к межсуставной
щели. Проводя легкую дистракцию, осуществляют смещение суставных
поверхностей в дорзальном или пальмарном направлении (рис. 124, 125).
Для исследования подвижности в латеро-латеральном направлении и
определения ротационных движений фиксируют боковые поверхности фаланг.
Дальнейшие действия осуществляют в необходимом направлении с проведением
дистракции (рис. 126, 127).
Мобилизация в направлении бокового наклона проводится в аналогичной
исходной позиции рук врача и больного (Рис. 128).
Пястно-фаланговые суставы. При исследовании активных движений
обращают внимание на их объем, симметричность, наличие болезненности
и ограничение движений.
Пассивные движения осуществляют в направлении пальмарного сгибания
(флексии) - до 90 градусов, дорзального сгибания (экстензии) - до 10
градусов, а также отведенная и приведения выпрямленных пальцевдо 45 - 50
градусов.
Исследование "игры суставов" может проводиться в дорзопальмарном,
латеро-латеральном и ротационном направлениях. Техника проведения
исследования и мобилизации аналогична проведению таковых манипуляций на
межфаланговых суставах.
При проведении манипуляций в дорзальном (тыльном) направлении
пациент находится в положении сидя, предплечье свободно лежит на столе
(пронация кисти). В запястье проводят пассивное дорзальное сгибание
(экстензию). Врач делает упор, большим пальцом одной руки в область
дорзальной поверхности головки пястной кости, при этом большой
палец другой руки упирается в основание 3 фаланги соответствующего
пальца больного. Проводя экстензию этого пальца при наличии упора в
головку пястной кости, коротким толчковым движением проводят манипуляцию
(рис. 129).
При воспроизведении манипуляции в пальмарном направлении положение
пациента такое же, как и при манипуляции в дорзальном направлении.
Врач делает упор большим пальцем одной руки в область ладонной
поверхности головки пястной кости, а большим пальцем другой руки
производит упор и ладонное сгибание в области тыльной поверхности
основания 3 фаланги соответствующего пальца больного (рис. 130).
Аналогично можно проводить диагностику и мобилизацию головок пяст-
ных костей и всех пястных костей в целом. При определении подвижности
между головками пястных костей следует иметь в виду, что подвижность
между головками 4 и 5 пястных костей идентична подвижности между
головками 2 и 3, а подвижность в пальмарном направлении 4 и 5
значительно больше по сравнению с другими костями.
Для исследования подвижности 1 и 2 пальцами рук фиксируют дорзаль-
ные и пальмарные поверхности головок двух расположенных рядом пястных
костей и, смещая одну из них в дорсальном или пальмарном направлении,
определяют объем движений, который сравнивают с движениями в соседних
суставах (рис. 131).
Мобилизацию проводят путем повторного разнонаправленного дорзопаль-
марного смещения головок рядом лежащих пястных костей (рис. 132).
Вариантом мобилизации является прием, выполняя который накладывают
большой палец руки на дорзальную поверхность головки блокированной
пястной кости и увеличивают давление с помощью наложения на него большо-
го пальца другой руки. Остальными пальцами удерживают ульнарную и
радиальную стороны кисти. Мобилизацию проводят неоднократно в резуль-
тате надавливания на точку приложения и пальмарном направлении
(рис. 133).
Мобилизацию приемами дорзального и пальмарного "веера" осуществляют
при одновременном воздействии на все пястные кости. Для воспроизведения
дорзального "веера" руку пациента, находящуюся в положении пронации,
захватывают в области боковых поверхностей кисти. Большие пальцы
располагают параллельно руке больного, а другими пальцами делают упор в
ладонную поверхность кисти пациента. Из этой позиции производят
несколько веерообразных растяжений в пальмарном направлении (рис. 134).
Для проведения пальмарного "веера% 2 - 5 пальцами фиксируют
ладонную поверхность кисти больного. Большие пальцы накладывают на
тыл кисти поперек оси руки пациента, при этом производят разведение
пястных костей в дорзальном направлении (рис. 135).
Исследование смещения и мобилизацию в пальмародорзальном направле-
нии оснований 2 - 5 пястных костей по отношению к соответствующим костям
запястья проводят, фиксируя 1 и 2 пальцами рук соответствующие кости,
и, совершая легкую дистракцию, выполняют мобилизацию (рис. 136).
Мобилизация трапеции выполняется в положении пациента сидя или лежа
на спине с супинированной, вытянутой рукой. Врач одной рукой фиксирует
предплечье, а 1 и 2 пальцами другой - трапецию и основание 1 пальца
больного. Процедуры проводятся легким надавливанием на трапецию с
одновременной тракцией по оси предплечья (рис. 137, 138).
Мобилизацию в среднезапястном суставе в дорзальном направлении
проводят в положении пациента сидя или лежа. Рука его свободно
располагается на столе или кушетке в положении пронации и упирается на
валик или руку врача. Производя упор в дистальную часть предплечья,
врач осуществляет мобилизацию (рис. 139).
Мобилизацию этого сустава в пальмарном направлении проводят
захватом одной рукой лучезапястного сустава с локтевой стороны, а другой
рукой - с лучевой стороны. В этой позиции производят смещение в
пальмарном направлении (рис. 140).
При проведении мобилизации в среднезапястном суставе в сочетании с
тракцией пациент сидит с вытянутой, расслабленной рукой. Врач двумя
руками захватывает кисть больного таким образом, чтобы большие пальцы
обеих рук фиксировали блокированную кость с тыльной, а остальные
пальцы - с ладонной поверхности. В этой позиции проводится тракция
и при необходимости - разгибание, отведение или пальмарное смещение
(рис. 141).
Для проведения мобилизации в лучезапястном суставе врач фиксирует
одной рукой запястье пациента, другой - дистальный отдел предплечья,
максимально сблизив свои руки. Одновременно с легкой дистракцией
проводят исследование подвижности и мобилизацию лучезапястного сустава в
направлениях сгибания, разгибания, отведения, приведения, а также
дорзопальмарного смещения (рис. 142).
Локтевой сустав
Локтевой сустав является сложным сочленением, в который входят
плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы,
заключенные в одну суставную сумку (рис. 143).
В локтевом суставе возможны активные движения вокруг двух осей:
поперечной (сагиттальной), проходящей через центр головки мыщелка
плечевой кости и далее через его блок, и продольной, идущей через
центр головки мыщелка и центр головки лучевой кости.
Амплитуда движений вокруг поперечной оси (флексия, экстензия) составляет
около 140 градусов, объем движений вокруг продольной оси (пронация,
супинация) достигает 160 градусов [С. С. Михайлов, 1980]. Исследова-
ние пассивных движений и мобилизацию в локтевом суставе в ульнарном
направлении проводят при нахождении пациента в положении сидя или лежа.
Для лучшей фиксации его руку прижимают к боковой поверхности туловища.
Одной рукой плотно фиксируют проксимальную часть предплечья, пальцы при
этом располагают с ульнарной стороны. другой рукой удерживают плечо в
дистальном отделе с упором кисти снаружи. В этом положении проводят
смещение локтевой кости в ульнарную сторону при фиксированном
предплечье (рис. 144).
Подвижность в радиальном направлении исследуют при фиксации пред-
плечья с радиальной стороны и удержании плеча внутренней (ульнарной)
поверхности. Смещение производят в радиальном направлении (рис. 145).
Дистракцию по оси плеча осуществляют в положении пациента лежа на
спине. Плечевой пояс фиксируют с помощью специальной лямки. Руку
пациента сгибают в локтевом суставе до 90 градусов в положении супинации
предплечья, которым пациент упирается в плечо или грудную клетку
врача. Предплечье захватывают двумя руками, которые располагают макси-
мально близко к локтевому суставу. Подтягивая предплечье к себе, произ-
водят тракцию (рис. 146).
Тракцию с флексией осуществляют в том же положении больного.
Рука его должна лежать свободно в положении супинации предплечья.
Врач фиксирует кисть или дистальный отдел своего предплечья в области
ямки локтевого сгиба пациента. Свободной рукой, взявшись за дистальный
отдел предплечья больного, производит флексию в локтевом суставе,
перегибая его через подложенную руку, при этом достигается определенное
разведение суставных поверхностей (рис. 147).
Тракцию в плечелучевом и плечелоктевом суставах проводят при
аналогичных позициях врача и больного. Для воздействия на плечелучевой
сустав предплечье больного приводят к туловищу, а при проведении манипу-
ляции на плечелоктевом суставе, наоборот, предплечье отводят от туловища
(рис. 148, 149).
Дистракцию по оси предплечья осуществляют в положении пациента
лежа на спине. Рука его должна находиться в физиологическом положении с
небольшой флексией в локтевом суставе. Одной рукой фиксируют дистальный
отдел плеча, максимально приближенный к локтевому суставу, другой
рукой, захватив дистальный отдел предплечья, производят тракцию по оси
лучевой кости (рис. 150).
Проксимальный радиоульнарный сустав
Движения в этом суставе определяются подвижностью головки луча по
отношению к локтевой кости и могут осуществляться в вентродорзальном и
вращательном направлениях.
Для изучения подвижности и проведения мобилизации головки луча
предплечье фиксируют с внутренней стороны таким образом, чтобы локоть
свободно лежал в ладони. 1 и 2 пальцами свободной руки захватывают
головку лучевой кости. При смещении ее в вентродорзальном направлении
проводят оценку степени подвижности, наличия сопротивления, болезнен-
ности. При необходимости в этом положении осуществляют мобилизацию
сустава (рис. 151, 152).
Манипуляцию в проксимальном радиоульнарном суставе проводят в
положении пациента сидя или стоя, рука его должна быть максимально
разогнута в локтевом суставе. Одной рукой захватывают дистальный отдел
предплечья, большим пальцем другой руки упираются снизу в головку луче-
вой кости, давлением на которую производят манипуляцию (рис. 153).
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и суставной
поверхностью головки плечевой кости, имеет шаровидную форму. Движения в
плечевом суставе воспроизводятся вокруг фронтальной (сгибание, разги-
бание), сагиттальной (отведение, приведение) и вертикальной (пронация,
супинация) осей. В суставе возможно проведение циркумдукции -
движения вокруг нескольких осей, при котором конечность описывает форму
конуса (рис. 154).
Исследование активных движений в плечевом суставе производят
одновременно на двух руках. При этом сравнивают объем движений,
отмечают появление сопутствующих движений и болей. При отведении плеча
болезненность легче определяется при активных, чем при пассивных,
движениях [Дж. Сириэкс, 1975].
Пассивные движения в плечевом суставе обычно определяют в положении
пациента сидя на кушетке с приведенными к туловищу плечами и согнутыми
до 90 градусов предплечьями. Врач должен находиться сзади больного.
При проведении пассивной наружной ротации (супинации) он захватывает
двумя руками предплечья больного и проводит вращение их кнаружи. Объем
движений при этом достигает 90 градусов (рис. 155).
Определение объема внутренней ротации (пронации) проводят по
уровню расположения больших пальцев рук больного, которые заводят
за спину ладонями кнаружи. Можно подтянуть кисти пациента вверх,
определяя при этом степень пружинящего сопротивления в обеих руках.
Нормальный объем внутренней ротации достигает 15 - 20 градусов
(рис. 156).
При изучении пассивной флексии пациент находится в положении сидя
со свободно опущенными руками. Стоя сбоку от больного, врач одной рукой
фиксирует его плечевой пояс, другой производит флексию, которая достига-
ет в норме 90 градусов (рис. 157).
Исходное положение пациента и врача при проведении пассивной
экстензии такое же. Нормальный объем этого движения до 50 градусов.
Пассивную абдукцию проводят в положении больного сидя. Одной рукой
врач фиксирует ключицу и ость лопатки, другой, захватив плечо, произво-
дит абдукцию, которая в норме достигает 85 - 100 градусов.
При увеличении объема абдукции возникают движения в лопатке и грудино-
ключичном суставе (рис. 158).
Информативным методом в общей диагностике состояния плечевого
сустава является определение смещения головки плеча (исследование
"игры суставов"). движения могут быть в каудальном, краниальном,
дорзальном, вентральном и латеральном направлениях. Если возникает
необходимость, то диагностические приемы могут переходить в лечебные,
т. е. мобилизацию.
Смещение головки плеча в каудальном направлении проводят в
положении пациента сидя. Врач стоит сзади больного. Одной рукой
захватывает локоть и отводит его до 45 - 60 градусов 1 и 2 пальцами
другой руки производит пружинящее надавливание на головку плечевой кости
сверху вниз. При этом отмечает степень смещения плеча и сопротивление
движению со стороны структур сустава (рис. 159).
Смещение головки плеча в краниальном направлении производится в
положении пациента лёжа на боку с согнутой рукой в локтевом суставе на
90 градусов. Врач стоит сзади больного. Одной рукой фиксирует над-
плечье (большой палец при этом упирается в ключицу, а остальные
пальцы фиксируют ость лопатки и трапециевидную мышцу). Другой рукой,
захватив локоть, проводит толчковые движения по оси плечевой кости в
краниальном направлении (рис. 160).
Смещение головки плеча в вентральном направлении осуществляется в
положении пациента лежа на спине с согнутой рукой в локтевом суставе,
предплечье при этом свободно лежит на туловище. Локтем больной может
упираться в бедро врача. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой
фиксирует надплечье, как указано выше, другой - захватывает наружную
поверхность плеча в наиболее проксимальном отделе. Смещение головки
плеча производит в направлении грудной стенки (рис. 161).
Смещение головки плеча в дорзальном направлении осуществляется в
положении пациента лежа на спине на краю кушетки рука его при этом
согнута в локтевом суставе, надплечье свободно лежит на грудной клетке.
Врач находится сбоку от больного, (его плечевой пояс должен быть на
одном уровне с туловищем пациента). Локоть исследуемой руки укладывает-
ся на предплечье врача, который, захватывая двумя руками проксимальный
отдел плеча, производит смещение его головки в дорзальном направлении
(рис. 162).
Для осуществления смещения головки плеча в латеральном направлении
больной располагается так же, как и при проведении манипуляций при
смещении головки плеча в дорзальном направлении. Врач находится сбоку
от пациента. Одной рукой фиксирует дистальный отдел плеча, другой,
захватив проксимальную часть плеча с внутренней поверхности, производит
смещение головки плеча кнаружи (рис. 163).
Болезненность в акромиоклавикулярном сочленении определяют в
положении пациента сидя. Кисть исследуемой руки заводят на противопо-
ложное надплечье. Производят пассивное приведение локтя этой руки к
противоположному плечу, контролируя объем движений и наличие
болезненности в области сустава (рис. 164).
Подвижность в акромиоклавикулярном сочленении исследуется при
положении пациента лежа на спине, руки при этом следует ложить вдоль
туловища или на грудной клетке. 1 и 2 пальцами руки врач захватывает
латеральный отдел ключицы и проводит смещение ее в дорзовентральном
направлении (рис. 165).
Определение подвижности в грудиноключичном сочленении осуществляет-
ся в положении пациента лежа на спине со свободно расположенными руками.
1 и 2 пальцами врач захватывает медиальный отдел ключицы и проводит
пассивные движения в дорзокаудальном направлении.
Тракция в плечевом суставе производится в положении пациента лежа
на спине. Плечевой сустав фиксируется лямкой, которая проводится через
подмышечную впадину и закрепляется у головного конца кушетки двумя
руками врач захватывает плечо в проксимальной части и производит тракцию
по оси плечевой кости.
Дистракция в акромиоклавикулярном суставе проводится в положении
пациента сидя с отведенной рукой до 90 градусов. Врач стоит сзади
больного. Руку пациента захватывает несколько проксимальнее локтевого
сустава. Свободной рукой производит упор гипотенаром или гороховидной
костью в области латерального конца ключицы. В этом положении
осуществляет дистракцию по оси плечевой кости с одновременным надавлива-
нием на ключицу (рис. 166).
Мобилизация акромиоклавикулярного сустава в каудальном направлении
воспроизводится в положении пациента сидя со свободно опущенными руками.
Одной рукой фиксируют голову больного, предплечьем или гороховидной
костью другой - ключицу в латеральной её части. Проводят активную
мобилизацию в результате подъема надплечья вверх с одновременным
надавливанием на ключицу (рис. 167).
Мобилизацию акромиона в дорзальном направлении осуществляют в
положении пациента лежа на спине. Врач стоит сбоку от кушетки.
Подкладывает тенар левой кисти под медиальный край лопатки. Гороховидной
костью правой руки производит надавливание на акромиальный отросток ло-
патки и легкими толчковыми движениями проводит мобилизацию в дорзаль-
ном направлении (рис. 168, 169).
В аналогичной позиции пациента и врача проводят мобилизацию ключицы
в вентральном направлении. Рука пациента фиксируется в средней части
плеча и производится отведение до 90 градусов, экстензия кзади и трак-
ция. Свободной рукой осуществляется мобилизация надавливанием на меди-
альную часть ключицы (Рис. 171).
Мобилизация и манипуляция грудиноключичного сустава проводятся в
положении пациента лежа. Гороховидной костью одной руки врач делает
упор на сустав. Другой рукой либо увеличивает давление с помощью
наложения одной руки на другую, либо, захватив плечо пациента выше
локтевого сустава, проводит элевацию и тракцию по оси плечевой
кости (рис. 172).
Мобилизация лопатки проводится в положении пациента лежа на боку с
согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Грудной отдел
позвоночника должен находиться в легкой флексии. Врач стоит впереди
больного. Одной рукой удерживает ость, а другой- угол лопатки.
Из этого положения осуществляет мобилизацию в краниально-каудальном и
медиально-латеральном направлениях. Проводимые манипуляции также могут
включать ротаторный компонент (рис. 173).
Мобилизация лопатки в направлении абдукции проводится в том же
положении больного. Рука, находящаяся вверху, должна быть согнута в
локтевом суставе и заведена за спину. Одну руку врач подводит под
медиальный край лопатки, пытаясь отвести ее от грудной клетки.
Другой рукой делает упор на плечевой сустав и легкими толчками в
дорзальном направлении проводит абдукцию лопатки (рис. 174).
Ротационная мобилизация лопатки осуществляется в положении пациента
лежа на животе на краю кушетки, при этом его рука должна быть отведена в
сторону и лежать на предплечье врача. Одну руку располагает в области
плечевого сустава, а другую - на лопатке. Совместными движениями
обеих рук производятся вращательные движения в лопатке (рис. 175).

  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.