.RU
Карта сайта

1. Физиологические особенности обмена веществ у детей: белки, жиры, углеводы. Обмен веществ- это совокупность химеческих процессов, которым подвергаются различные - 9


Череп.

У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни мозговой отдел черепа значительно более развит, чем лицевой. Швы закрываются к концу периода новорожденности, но зарастают полностью лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей имеются роднички: большой между лобными и теменными костями (размер не более 2,5 - 3 см между краями костей, закрывается в возрасте 1 - 1,5 лет); малый - между теменными и затылочной костями (закрыт к рождению у 75%, у остальных - к концу 1-го месяца); боковые, по два с каждой стороны, открыты после рождения только у недоно­шенных. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, разошедшиеся швы свидетельствуют о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.

Зубы.

У здоровых детей зубы прорезываются начиная с 6 - 7 мес. Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних, два внутрен­них верхних резца, затем два наружных верхних, два наружных нижних резца (к году - все 8 резцов); в 12 - 15 мес. - передние премоляры; в 18 - 20 мес. - клыки; в 22 - 24 мес. - задние премоляры. К 2 годам имеется пол­ный комплект - 20 молочных зубов. Соответствующее возрасту число молочных зубов можно определить следующим образом: возраст ребенка в месяцах минус 4. Порядок прорезывания постоянных и смены молочных зубов: 5 - 7 лет - моляры; 7 - 8 лет - внутренние; 8 - 9 лет - наружные резцы; 10 - 11 лет - передние; 11 - 12 лет - задние премоляры и вторые моляры; 19 - 25 лет - зубы мудрости (иногда отсутствуют). Нарушения времени и порядка прорезывания чаще всего связаны с рахитом. У детей с повышенной реак­тивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой тела, расстройствами стула.

^ Грудная клетка.

У ребенка до 2-летнего возраста грудная клетка имеет бочкообразную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к школьному возрасту. Ребра на первом году расположены горизон­тально в положении максимального вдоха. Когда ребенок начинает ходить, гру­дина опускается, и ребра принимают наклонное положение. Сами ребра мягкие, податливые, легко прогибаются и пружинят при надавливании, что определяет большую активность выдоха у маленьких детей, чем у взрослых. Глубина вдоха обеспечивается экскурсией диафрагмы, место прикрепления которой при затруднении дыхания втягивается, образуя временную или постоянную гариссонову борозду.

Позвоночник.

У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади. Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудной кифоз, пояснично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических функций.

^ Трубчатые кости.

У детей раннего возраста трубчатые кости запол­нены активно функционирующим красным костным мозгом и состоят из нескольких частей. Диафиз и эпифиз (эпифизы) соединены между собой прослойкой необызвествленного хряща метафиза, в связи с чем рентгенологическую картину иногда приходится дифференцировать от оскольчатого перелома. Эпифизарные и метафизарные зоны роста костей характеризуются обильным кровоснабже­нием и замедленным током крови, обеспечивающими активное новообразование костной ткани. В этих местах легко оседают микроорганизмы, в результате чего у детей первого года жизни, когда формируются эпифизы, нередко возникает эпифизарный остеомиелит. После 2 - 3 лет остеомиелит чаще бывает метафизарным (у взрослых - диафизарным).

^ Ядра окостенения.

В запястье ядра окостенения образуются в опре­деленной последовательности, позволяющей определить приблизительный (кост­ный) возраст здорового ребенка. К 6 мес. формируется обычно пер­вое ядро, к году - второе, затем каждый год прибавляется по одному ядру. Возможны индивидуальные отклонения в сроках появления ядер, но, как пра­вило, ускоренное или замедленное их появление свидетельствует о патологии костеобразования, связанной чаще всего с эндокринными заболеваниями, рахи­том или гипервитаминозом D.

^ Мышечная система.


Закладка мышц в виде отдельных миофибрилл в мезодермальной ткани эмбриона происходит на 6 - 7-й неделе внутриутробного развития. Мышцы ребенка до 5 - 7 лет развиты недостаточно - мышечные пучки короткие, тонкие, нежные, с трудом прощупываются в плотной подкожной жировой клетчатке, прикрепляются короткими широкими сухожилиями несколько дальше оси вращения, что создает предпосылку для угловатости движений.
Гистологическое исследование обнаруживает меньшую толщину отдельных миофибрилл, обилие рыхлой интерстициальной ткани и сосудов, наличие боль­шого числа продолговатых ядер в мышечной и межмышечной ткани. Мышцы детей бедны сократительными белками (миозином и актином), жиром и неорганическими веществами, богаты водой. В силу этого они растягиваются лучше, чем у взрослых, и реже разрываются. Мышечная масса нарастает к периоду поло­вого созревания: на первом году она составляет 23% от массы тела, к 8 годам - 27%, к 15 – 30 - 44% (в зависимости от выполняемой физической нагрузки); у взрослых - в среднем 42%. Нарастание массы мышц происходит в основном за счет увеличения размера каждой миофибриллы; рост их числа, по-видимому, несуществен.
Считается, что богатое кровоснабжение и интенсивный обмен способ­ствуют быстрому вымыванию из мышц молочной кислоты, поэтому функ­циональная их активность у здоровых детей вполне удовлетворительная: дети очень подвижны и устают меньше, чем взрослые. В структурном и функцио­нальном развитии мышц большую роль играют регулярные занятия спортом, физический труд.

^ 2. Гемофилии у детей. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение.


Учебник 337


Гемофилия -

наследственная коагулопатия, передается по рецесивному с цепленным с полом типу. Недостаточность 8 и 9 факторов. Женщины кондуктор, мужчины болеют.
Женщины могут если есть синдром Шерешевского- Тернера, и если мать и отец больны.

Клиника:

длительные кровотечения после нарушения целостности кожи и слизистых, кровоизлияния в суставы.
Запрещены в/в инъекции. Кровотечения, травмы показание к ведению антигемофильных препаратам.
Любые хирургические манипуляции после введения антигемофильных препаратов.
Сущ. 2 программы:

  1. систематическая транффузионная терапия- когда вводят приоприципитат 3 р в нед.

При гемафилии группы А и В, в течении 1,5-32 лет в результате 4-5 кратное увеличение факторов А иВ.

  1. периодическая трансфузионная терапия – приоприципитат в первые часы после кровоизлияния и обширной травмы.

^ Геморрагический синдром при гемофилии

— остро возникшие крово­течения и/или кровоизлияния, в основе которых лежит наследствен­ный дефицит одного из плазменных факторов свертывания крови.
В клинической практике наиболее часто встречаются больные с ге­мофилией А, имеющие дефицит VIII фактора. Реже отмечается дефи­цит IX фактора - гемофилия В, XI фактора - гемофилия С и еще реже другие.
112 Неотложная помощь при основных патологических синдромах и заболеваниях у детей
Наиболее частые провоцирующие и предрасполагающие факторы кровоточивости при гемофилии:
1. Травмы ребенка при контакте с колющими и режущими пред­метами, при падениях, ушибах и др.
2. Хирургические вмешательства, в том числе «малые» (экстрак­ция зуба, тонзиллэктомия).
3. Внутримышечные инъекции.
4. Длительный прием медикаментозных препаратов, способствую­щих развитию эрозивно-язвенных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов).
Клиническая диагностика
Гемофилии — наследственные заболевания, сцепленные с Х-хромо-сомой, передающиеся от матери и развивающиеся у лиц мужского пола (гемофилии А и В). Признаки заболевания появляются с перво­го года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации кровоточивости.
Характерен гематомный тип кровоточивости:
1. Гемартрозы - кровоизлияния в суставы, обычно крупные (ко­ленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные); пора­женный сустав увеличивается в размере, теплый на ощупь, болез­ненный; при повторных кровоизлияниях развивается деформация и контрактура сустава.
2. Гематомы — подкожные и межмышечные кровоизлияния, постепенно нарастающие после травмы, глубокие, напряженные, сопровождающиеся резким болевым синдромом.
3. Кровотечения из слизистых оболочек и раневой поверхности — при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экст­ракции зуба или при оперативном вмешательстве, возможны спон­танные кровотечения, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень упорные, длительные, анемизирующие.
4. Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, ге­матомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, крово­течения при оперативных вмешательствах и др.
5. Значительное удлинение времени свертывания при нормальном количестве тромбоцитов.
Непосредственную угрозу для жизни ребенка представляют внут­ренние кровотечения и обширные гематомы, так как они могут выз­вать компрессию и ишемию жизненно важных органов (гипертензи-онный синдром при внутричерепном кровоизлиянии, удушье при заглоточной гематоме и т. д.), а при профузном кровотечении воз­можно развитие коллапса и геморрагического шока.
Неотложная помощь:
1. Немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить гос­питализацию ребенка.
2. Проведение заместительной терапии антигемофильными препа­ратами.
Парентеральные инъекции должны проводиться строго в перифе­рические вены (!).
Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции.
При гемофилии А необходимо назначить:
а) Криопреципитат VIII фактора (1 доза криопреципитата соответ­ствует 200 ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу же после оттаивания (препарат хранится в замороженном виде при t = -20°С) в следующих дозах:
- при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургически­ми манипуляциями - 15-20 ЕД/кг в сутки в 1 прием;
- при гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, по­лостных операциях - 35-40 ЕД/кг в сутки в 2 приема;
- при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жиз­ни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические операции на легких, печени) - 50-100 ЕД/кг в сутки в 2 приема.
Повторные введения в той же дозе рекомендуются в течение 4-5 дней до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его возобновления.
- при экстракции зубов - доза 30-40 ЕД/кг вводится за 12 час и за 1 час до манипуляции, повторные введения указанной дозы рекомендуются через 4-10 час после экстракции, еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.
б) При отсутствии криопреципитата ввести:
- антигемофильный глобулин (расчет в международных ЕД, как и криопреципитата) или
- антигемофильную плазму в разовой дозе 10-15 мл/кг; суточная доза 30-50 мл/кг распределяется на 3 приема с интервалом 8 час. Главная опасность при использовании плазмы - перегрузка объе­мом (для примера, 1 доза криопреципитата = 200 мл антигемо­фильной плазмы).
в) При отсутствии указанных выше антигемофильных препаратов в исключительных случаях (!) по жизненным показаниям допус­тимо провести прямую трансфузию крови в объеме 5-10 мл/кг. Не рекомендуется в качестве донора использовать мать (уровень фактора снижен на 25-30%).
Донорская кровь, заготовленная заранее, не может использовать­ся в лечении больного гемофилией А, так как VIII фактор быстро разрушается.
При гемофилии В необходимо назначить:
а) концентрат PPSB лиофинизированный (содержит II, VII, IX, Х факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы, как у крио-преципитата);
б) при отсутствии концентрата PPSB - препарат выбора свежеза­мороженная плазма 10-15 мл/кг.
3. Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома:
При гемартрозе:
- иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2-3 дня, затем ЛФК;
- теплый компресс на сустав с 30% раствором димексида;
- при напряженном и очень болезненном гемартрозе после введе­ния криопреципитата рекомендуется проведение пункционной аспирации крови из суставной сумки с последующим введени­ем 40-60 мг гидрокортизона;
- при боли противопоказано назначение наркотиков и нестероидных противовоспалительных средств (исключение - парацетамол). При гематомах:
- избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах, сдавления;
- при признаках инфицирования гематомы - назначение анти­биотиков; при этом не желательны пенициллин и его полусин­тетические аналоги, так как могут вызвать дисфункцию тром­боцитов и усилить кровоточивость. При кровотечениях из носа, слизистой ротовой полости и дефек­тах кожи:
- при носовых кровотечениях - избегать тугой тампонады, осо­бенно задней, что может спровоцировать более опасные гемато­мы в мягких тканях носа, зева и глотки;
- при кровотечениях из слизистой - обработка тромбином, 0,025% раствором адроксона или охлажденным 5% раствором Е-амино-капроновой кислоты;
- при дефектах кожи - давящая повязка с гемостатической губ­кой, тромбином. При почечных кровотечениях:
- эффективны большие дозы антигемофильных препаратов в со­четании с преднизолоном;
- не применять Е-аминокапроновую кислоту (вызывает тромбиро-вание с отхождением сгустков по мочевым путям, что может при­вести к анурии).
4. При ингибиторных формах гемофилии небходимо увеличить дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза на фоне приема преднизолона в дозе 1 мг/кг сут в дни введения с его быстрой отменой.
5. При развитии тяжелой (Нв < 60-70 г/л) постгеморрагической ане­мии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10-15 мл/кг.
Госпитализация немедленная при любой локализации и выраженно­сти кровотечения, а также при подозрении на кровоизлияние во внут­ренние органы в гематологическое отделение или в соматический ста­ционар.

^ 3. Оказание неотложной помощи при кишечном токсикозе.


Кишечный токсикоз с эксикозом

- патологическое состояние, яв­ляющееся результатом действия на организм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва. Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за короткие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до по­явления клиники гиповолемического шока, что является наиболее час­той причиной развития острой почечной недостаточности у детей. Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом сальмонеллез, ротавирусная инфекция, ишерихиозы, стафилококковая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (клебсиеллез, протеоз).

^ Клиническая диагностика.


1. Изотонический тип дегидратации - наиболее легкий и часто встреча­ющийся вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации вы­ражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выяв­ляет компенсированный метаболический ацидоз. Потери воды пропорциональны потерям солей.
2. Гипертонический тип характеризуется резким мо­торным возбуждением, повышением сухожильных рефлек­сов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. По­тери массы тела, как правило, составляют 7-10%. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значи­тельно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незна­чительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном потеря воды превышает потери солей. Чаще развивается в случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой.
3. Гипотонический тип характеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отме­чается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10-15%. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиемией, гипонатриемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жид­кости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).

Клиника

I степень

II степень

Ш степень

Потеря массы тела

До 5%

До 10%

Более 10%

Поражение ЦНС

Возбуждение

Вялость, адинамия

Нарушение сознания

Температура тела

38-39-С

Норма

Гипотермия

Кожные покровы:




окраска

Бледность

Акроцианоз

Цианоз

влажность

Не изменена

Снижена

Сухая кожа

эластичность

Не нарушена

Не нарушена

Собирается в складки

Тургор тканей

Не изменен

Снижен

Резко снижен

Саливация

Норма

Снижена

Отсутствует

Большой родничок

Не изменен

Западает

Втянут

Дыхание

Норма

Тахипное

Патологическое

Сердечно-сосудистая

Тахикардия,

Тахикардия,

Брадикардия,

система

АД - норма

АД - снижено

АД - не определяется

Диурез

Оли гурия

Олигоанурия

Анурия

Электролиты

Норма

Гипокалиемия

Гипокалиемия

КОС

Норма

Компенсированный

Декомпенсированный



ацидоз

ацидоз
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.