.RU
Карта сайта

Остеотомия (рассечение кости) – - Учебное пособие представляет собой полный курс лекций по оператив-ной хирургии...


Остеотомия

(рассечение кости) –

ортопедическая опера-ция, применяемая для исправления деформаций костей и удли-нения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют сле-дующие основные

виды остеотомий

:
^ По показаниям:
корригирующие – исправляют врожденные (приобре-тенные) деформации конечностей;
удлиняющие – направлены на увеличение длины ко-нечности.
^ По технике выполнения:
закрытые – производят через небольшой разрез мяг-ких тканей, достаточный для введения остеотома;
открытые – производят после широкого обнажения
кости.
^ По месту выполнения: диафизарные, метафизарные, эпифизарные, подвертельные, надмыщелковые.
По форме рассечения кости: косые, поперечные, ле-
стничные, сфероидные, углообразные.
При выполнении остеотомии нужно учитывать

два усло-вия

:

площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть

максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом поло-
240
жении. В настоящее время при корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с по-мощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

^ ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ


Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой восприимчиво-сти к инфекции и используя оперативные доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат.

^ Пункция сустава

прокол суставной капсулы,

выполняе-мый с диагностической (определение наличия крови, гноя, вве-дение газов) или лечебной (удаление патологических жидкостей,
введение лекарств) целями.

Для выполнения пункции сустава необходимо знать:

точки вкола иглы и направление ее продви-жения; признаки прокола суставной капсулы. К этим признакам относятся:
симптом «провала» – утрата сопротивления при продви-жении иглы (игла может упереться в суставной хрящ, что неже-лательно);
выделение жидкости из суставной полости через иглу, легкое поступление жидкости (газа), вводимых в сустав.

Основные моменты пункции сустава


Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейно-го раневого канала).
Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой.
После пункции место прокола необходимо заклеить пла-стырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на не-сколько суток.

Артротомия

вскрытие полости сустава.

Выполняется с

целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава.

Артролиз

операция иссечения фиброзных спаек в полос-ти сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей.
241

Артропластика

операция восстановления подвижности

в суставе, либо создание условий, препятствующих образова-нию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропроте-зирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является опе-рацией выбора.

^ Этапы артропластики:


Артротомия.
Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава.
Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластин-кой.
Иммобилизация конечности. Разработка сустава.

Артродез

операция создания искусственного анкилоза

(неподвижности сустава ) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разбол-танность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.

Способы артродеза:


Внутрисуставной вскрывается полость сустава, резеци-руются суставные поверхности и соединяются с помощью шу-рупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.
Внесуставной неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или ме-таллических пластинок, скоб.
Комбинированный сочетание внутри- и внесуставного.

При параличе отдельной группы мышц на суставах выпол-няют операцию

артрориза

– искусственного ограничения ам-плитуды движения или подвижности в суставе. Для этого соз-дают «ограничитель» движений, в качестве которого использу-ются костные или металлические пластинки. Чаще всего опера-цию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью.
242
Если вместо костных пластинок для ограничения подвиж-ности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется

тенодезом.

Если для этих же целей ис-пользовать лавсановые ленты – операция называется

лавсано-


дезом

.

Резекция сустава

выполняется при ранениях,

гнойных по-ражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сус-тава.

Виды резекции



стей:
экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов;
полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при которой вскрывается полость сустава;
внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют еди-
ным блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава.
После резекции сустава развивается анкилоз. Однако ре-зекция сустава может быть и первым этапом операции

артро-


пластики

или

эндопротезирования.

В настоящее время широ-
кое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов ис-пользуются редко.

^ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ


Ампутация конечности

это удаление ее периферической

части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется

экзартику-ляцией.

Это два вида усечений конечностей.

Они относятся к

калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.
В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.
243

^ Показания к ампутациям

делятся на две группы:
абсолютные (первичные) – периферическая часть конеч-ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-рожают жизни пострадавшего;
относительные (вторичные) – периферическая часть ко-нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-рожают жизни пострадавшего.

Абсолютные показания:


ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности
его реплантации; повреждения тканей конечности с сочетанием

трех ком-


понентов

:

раздробление кости;

полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные показания:


анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой
сепсиса;
злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства и приобретенные деформации конечностей, не
поддающиеся коррекции.

^ Классификация ампутаций



Первичная

выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

Вторичная

проводится в более поздние сроки

(до

7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного.

Повторная

(

реампутация

) –

выполняется при по-


рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-нениях, возникших после ампутации.

ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.
244

Циркулярная

(

круговая

)

ампутация характеризуется

тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-нечности.

^ Виды циркулярных ампутаций

в зависимости от способа

рассечения мягких тканей:

1

Гильотинная

все мягкие ткани и кость рассекаются

на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем

всегда

возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

2

Одномоментная

сначала рассекается кожа,

подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

3

Двухмоментная

сначала рассекается кожа,

подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

4

Трехмоментная

в первый момент рассекают кожу,

подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана

Н.И.Пироговым

при ампутации бедра.

Овальная

(

эллипсовидная

)

ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Лоскутная

ампутация отличается тем,

что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута.
При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности.

Важным моментом

яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.
Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, под-
245
разделяются на:

фасциопластические

лоскут включает кожу,

под-кожную клетчатку и фасцию;

миопластические

лоскут дополнительно включает

мышцы;

тендопластические

опил кости укрывается сухо-жилием;

костнопластические

опил кости укрывается кост-ной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:


усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;
меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-
ней.
^ Существенный недостаток циркулярных ампутаций ру-
бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:


первый этап

определение уровня ампутации;

второй этап

рассечение мягких тканей;

третий этап

обработка надкостницы и пере-


пил кости;

четвертый этап

обработка сосудов,

нервов,


мышц и формирование культи.

Уровень ампутации

это место перепила кости.

От него

зависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей

определяется видом

ампутации – циркулярная или лоскутная.
Важным этапом ампутации является

обработка надкост-ницы

и перепиливание кости.

Выделяют

три способа

обработ-ки:
апериостальный кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм;
субпериостальный костный опил укрывается
246
надкостницей (рекомендуется применять у детей);
транспериостальный кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся

остеофиты

(реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации.

^ При перепиливании костей голени

малоберцовую кость

перепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава.

На предплечье

распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно , избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила.
Четвертый этап ампутации включает

обработку сосудов

,

нервов

и

мышц

.

Перевязку сосудов производят в

два этапа.

Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры ( одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-
зирование конечности.

Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены.

Мелкие со-
суды перевязывают после ослабления давления жгута, что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов.
247
Все известные

способы обработки нервов

при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-
тациях направлена на

предотвращение образования грубой

2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.