.RU
Карта сайта

Книга предназначена для практических врачей всех специаль­ностей, медицинских психологов, клинических ординаторов, ин­тернов, студентов медицинских вузов



Пограничная психическая патология в общемедицинской практике.


Под редакцией академика РАМН А.Б.Смулевича
Приложение к журналу "Врач" 2000г.

Авторский коллектив:


канд. мед.наук

А.В.Андрющенко,

канд.психол.наук

И.А.Бевз,


канд.мед.наук

И.Ю.Дороженок,

доктор мед.наук

М.Ю.Дробижев,


доктор мед.наук, профессор

Э.Б.Дубницкая,


канд.мед.наук

С.В.Иванов,


доктор мед.наук,профессор

В.Н.Козырев,


канд.мед.наук

Е.В.Колюцкая


Пограничная психическая патология в общемедицинской практике С 52 Под ред. академика РАМН А.Б.Смулевича

М.:

Издательский дом "Русский врач". - 2000 - 160 с. Приложение к журналу "Врач"
Среди больных общемедицинской практики широко распро­странены пограничные психические расстройства. Их диагностика, организация медицинской помощи и терапия требуют от врача со­ответствующей подготовки и углубления профессиональных зна­ний. Необходимое условие рационального лечения пограничной психической патологии — знание современных достижений в обла­сти психофармакологии и психофармакотерапии. Существующий дефицит информации в этой области в сжатой форме восполняет настоящее издание, в котором на основе новейших научных данных освещаются вопросы эпидемиологии, клиники, распознавания, дифференциальной диагностики (включая формализованную оцен­ку), организации помощи при пограничной психической патологии и терапии основных ее форм (аффективных, невротических, лично­стных, психосоматических расстройств, патологических психоген­ных реакций).
Книга предназначена для практических врачей всех специаль­ностей, медицинских психологов, клинических ординаторов, ин­тернов, студентов медицинских вузов.

Оглавление


Глава 1. Аффективные расстройства. Э.Б.Дубницкая ....... 5


1.1. Типичные циклотимические (циркулярные)
депрессии и мании (гипомании )................ 11
1.2. Дистимии и хронические гипомании ............ 14
1.3. Атипичные депрессии и гипомании ............. 15
1.4. Смешанные состояния ........................ 18
1.5. Диагностика, дифференциальная диагностика,
терапия ..................................... 20

Глава 2. Невротические расстройства (неврозы) .......... 26


2.1. Обсессивно-фобические расстройства.
Е.В.Колюцкая ............................... 26
2.2. Истерические расстройства (конверсионный невроз) и неврастения (астенический невроз). Э.Б.Дубницкая .............................. 37
2.3 Диагностика, дифференциальная диагностика,
терапия. Э.Б.Дубницкая, Е.В.Колюцкая ............ 43

Глава 3. Психогенные расстройства. А.В.Андрющенко ....... 47


3.1 Психогении с полиморфной симптоматикой ..... 49
3.2 Психогении с мономорфной симптоматикой ..... 53
3.3 Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия 59

Глава 4. Личностные расстройства. А.В.Андрющенко ....... 63


4.1 Основные типы личностных расстройств ......... 63
4.2 Диагностика, дифференциальная диагностика,
терапия ..................................... 74

Глава 5. Психосоматические расстройства .............. 78


5.1. Психосоматические заболевания. И.Ю.Дороженок . 80
5.2. Органные неврозы. С.В.Иванов ................ 81
5.3. Нозогении (нозогенные реакции). М.Ю.Дробижев . . 89
5.4. Соматогении. И.Ю.Дороженок ................. 99
5.5. Дифференциальная диагностика, терапия ........
И.Ю.Дороженок, М.Ю.Дробижев, С.В.Иванов ..... 105
Глава 6. Организация психиатрической помощи больным с психическими расстройствами в учреждениях общемедицинской сети (принципы и модели интегрированной медицины). В.Н.Козырев ...... 120
Глава 7. Терапия пограничных психических и психосоматических расстройств в общемедицинской практике. ^ Э.Б.Дубницкая, И.Ю.Дороженок ............................. 129
Глава 8. Формализованная система диагностики
психических расстройств в общемедицинской практике. И.А.Бевз .......................... 143

ПРЕДИСЛОВИЕ


Основы "малой" психиатрии - одной из наиболее сложных и клинически многообразных областей учения о психических расстройствах — необходимо знать врачу любой специальности. Распространенность этих расстройств (невротических, аффек­тивных, психосоматических) в наше время возрастает в первую очередь среди пациентов, обращающихся за помощью к врачам общемедицинской практики. Именно поэтому интеграция психиатрии в общую медицину, необходимость которой продик­тована

всем ходом развития медицинской науки

и практического здравоохранения, выдвинулась сейчас в число первостепенных задач.
Цель предлагаемого читателям издания — пополнить знания в этой области врачей — как интернистов, так и психиатров, рабо­тающих в учреждениях общей медицины и призванных совмест­ными усилиями оптимизировать диагностику и лечение.
Работа выполнена коллективом авторов — преподавателями курса психоневрологии ММА им. И.М.Сеченова — под руковод­ством академика РАМН, профессора А-Б.Смулевича. В книге обобщен огромный опыт научных исследований в области психо­соматической медицины и пограничной психиатрии, осуществ­ленных на базе межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии в содружестве с ведущими терапевти­ческими, неврологическими и другими клиниками ММА им. И.М.Сеченова, а также в отделе по изучению пограничной пси­хической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН. Представленный материал дает возможность проанализировать причины диагностических и лечебных ошибок, найти пути их предотвращения.
Книга поможет формированию специалистов, владеющих ос­новами "малой" психиатрии. Думаю, что они будут пользоваться ею в своей практической деятельности.
Академик РАМН, профессор, проректор ММА им.И. М.Сеченова И.Н.Денисов

^ ГЛАВА 1. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА


Определение и классификация.

Аффективные расстройства — состояния, характеризующиеся патологически измененным (стойко сниженным или повышенным) настроением и соответ­ствующими знаку аффекта изменениями активности и поведения в виде дискретных полярных эпизодов

- депрессии/ субдепрессии или мании/гипомании.

При

смешанных состояниях

в структуре синдрома сосуществуют депрессивные и маниакальные прояв­ления.

Депрессия

— психическое расстройство, для которого типич­но угнетенное, подавленное настроение (гипотимия) с негатив­ной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окру­жающей действительности и своего будущего. Депрессия сопро­вождается идеаторным и двигательным торможением со сниже­нием побуждений к деятельности или тревожным возбуждением (ажитацией), соматовегетативными дисфункциями и восприни­мается как душевное и/или телесное страдание. Депрессивная симптоматика существенно снижает социальную адаптацию и качество жизни.

Мания

(в противоположность депрессии) определяется повы­шенным, гипертимическим настроем, иногда с чертами эйфории (беспечное довольство, безмятежность, пассивное умиление), ускорением темпа мышления с повышенной отвлекаемостью, го­ворливостью, излишней подвижностью, сокращением времени ночного сна. Мания (гипомания), как правило, воспринимается как состояние естественного, приятного подъема. Критическое отношение к расстройству субъективно затруднено — признаки подъема, нехарактерные для больного вне этого периода, чаще заметны лишь для его окружения.
Аффективные расстройства могут иметь различное происхо­ждение (эндогенное, психогенное, соматогенное), целиком оп­ределять клиническую картину на всем протяжении болезни или сосуществовать с проявлениями другого заболевания (схема 1).

^ Схема 1. Аффективные расстройства



Нозологически самостоятельную группу аффективных забо­леваний, обусловленных эндогенными (преимущественно генети­ческими) факторами, образуют маниакально-депрессивный психоз (циклофрения) и его стертая, абортивная форма -

циклотимия.

Бо­лезнь протекает в этих случаях с возникающими вне зависимости от внешних влияний депрессивными и/или маниа­кальными приступами (фазами), разделенными светлыми проме­жутками.
В настоящее время к категории аффективных заболеваний относят

дистимию,

при которой состояние больного определяет­ся относительно неглубокой, но затяжной (длительностью не менее 2 лет) депрессией. Понятие "дистимия" во многом соответ­ствует традиционной категории "невротическая депрессия", но в его основу положены клинические характеристики расстрой­ства, тогда как связь с психотравмирующими воздействиями (не­редко весьма сомнительная) в число обязательных диагностиче­ских критериев не входит.
Категория "Аффективные расстройства" (F30 - F39) в совре­менной Международной классификации болезней (МКБ-10), построенной по синдромальному принципу, включает в себя раз­личные варианты течения:

депрессивный

(F32) или

маниакальный

(F30)

эпизод, рекуррентную

(повторяющуюся)

депрессию

(F33),

биполярное расстройство

со сменой депрессивных и маниакаль­ных фаз (F31), а также хронические расстройства настроения (F34), объединяющие

циклотимию

(F34.0) и

дистимию

(F34.1).
В диагностические критерии

депрессивного эпизода входят основные

(снижение настроения, продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации; отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положи­тельными эмоциями; повышенная утомляемость, снижение энергии, самооценки) и

дополнительные симптомы

(снижение способности к концентрации внимания, неуверенность в себе, идеи виновности и уничижения, пессимизм, суицидальные мыс­ли или действия, нарушения сна и аппетита).

^ Маниакальный эпизод

диагностируется на основе следующих критериев: признаков приподнятого неадекватно обстоятельст­вам настроения (по крайней мере — в течение недели), гиперак­тивности с речевым напором, повышенной самооценкой, сниже­нием потребности в сне.
Для оценки состояния больного и определения места и мето­да его лечения (см. гл. 7) важно учитывать степень тяжести аффе­ктивных расстройств. Депрессии и мании подразделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые как без психотических прояв­лений (доминируют выраженные нарушения социального функ­ционирования, неспособность к профессиональной деятельно­сти, тоска, тревога, суицидальные мысли и тенденции или возбу­ждение со скачкой идей и дезорганизацией поведения), так и с психотическими проявлениями (бредовые идеи величия, реформаторства, особого предназначения, вины, обнищания, болезни, двигательная заторможенность вплоть до ступора, ажитация или маниакальное возбуждение вплоть до неистовства).
В общемедицинской практике чаще наблюдаются аффектив­ные расстройства непсихотического уровня. Психотические фор­мы, протекающие с бредовыми, галлюцинаторными, кататони­ческими нарушениями и/или шизоаффективными картинами (аффектдоминантные и шизодоминантные приступы шизоаффективного психоза, выделяемые в МКБ-10 в отдельную категорию — F25), а также депрессии с высоким суицидальным риском — компетенция психиатров. Таких больных надлежит направлять в учреждения специализированной помощи — в психоневрологи­ческий диспансер или в психиатрический стационар. Приводи­мая ниже информация посвящена той части аффективной пато­логии, с которой в своей повседневной деятельности чаще всего сталкиваются терапевты, невропатологи и психиатры, работаю­щие в учреждениях общемедицинской сети других профилей.
Ниже излагаются сведения об аффективных синдромах эндо­генной природы (циклотимических, циркулярных депрессиях и гипоманиях, дистимических депрессиях и хронических гипоманиях). Клиническая характеристика психогенных и сомато­генных расстройств аффективного круга приводится в соответст­вующих разделах.

Эпидемиология.

Распространенность циклотимии составляет от 0,4 до 4,5%; дистимия регистрируется с частотой до 45 случаев на 1000 обследованных. Если при этом учесть, что гипомании субъективно (а нередко и объективно) часто не оцениваются как патология, то можно утверждать, что фактическая распростра­ненность аффективных расстройств превосходит приведенные показатели. Однако даже депрессия служит поводом к обраще­нию за медицинской помощью не чаще чем в 35—50% случа­ев. Около 40% всех депрессий протекают со стертыми прояв­лениями, причем 60—80% больных лечатся у врачей общей практики.
Клиническая характеристика
Многообразные симптомы депрессии и мании (гипомании), характеризующиеся изменениями в собственно аффективной сфере, проявляются также нарушениями в идеаторной и соматопсихической сферах и являются признаками

позитивной и негатив­ной аффективности.

При депрессиях такая дифференциация про­является наиболее отчетливо.

Признаки позитивной аффективности при депрессии:


* тоска неопределенное, диффузное ощущение непереноси­мого гнета в груди или эпигастрии с характером психического страдания; чувство душевной боли, подавленность, уныние, безнадежность, отчаяние;
* тревога беспочвенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания;
* интеллектуальное и двигательное торможение трудности со­средоточения, концентрации внимания, замедленность реак­ций, движений, инертность, утрата спонтанной активности;
* патологический циркадианный ритм колебания настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером;
* идеи малоценности, греховности, ущерба неотвязные размыш­ления о собственной никчемности, порочности, неспособно­сти содержать семью с уничижительной переоценкой прошло­го, настоящего, перспектив на будущее;
* суицидальные мысли психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования или непре­одолимое влечение, упорное стремление к самоубийству;
* ипохондрические идеи тревожные опасения (вплоть до фобий) и/или доминирующие представления об опасности и беспер­спективности лечения актуальной соматической болезни, ее неблагоприятном исходе, социальных последствиях либо ана­логичные страхи и представления в отношении мнимой бо­лезни.

Признаки негативной аффективности при депрессии:


* болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) мучи­тельное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев;
* явления моральной анестезии сознание психического диском­форта с чувством умственного оскудения, бедности воображе­ния, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции;
* депрессивная девитализация чувство ослабления или исчезно­вения интереса к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо);
* апатия дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему;
*ангедония утрата чувства наслаждения, способности испыты­вать удовольствие, сознание внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта;
* дисфория - мрачность, брюзжание, ожесточенность, сварли­вость с претензиями к окружающим и демонстративным поведе­нием.
Будучи во многом противоположной депрессии, мания (гипомания) не является ее зеркальным отражением. Аффективные расстройства этого полюса подразделяются по принадлежности к позитивной и негативной аффективности с известной степенью условности.

Признаки позитивной аффективности при мании:


* гипертимия - жизнерадостность с воодушевлением, избытком чувств, желаний, неиссякаемым оптимизмом, веселостью, до­вольством;
* усиление побуждений: излишняя активность, неутомимое стрем­ление к деятельности;
* психомоторное возбуждение непоседливость, потребность в движении, требовательность, склонность к спорам с гневли­востью, вспышкам ярости, агрессии;
* ускорение темпа мышления непрерывно возникающие мысли, представления, ассоциации, суждения с преобладанием обра­зов над абстрактными идеями с чертами отвлекаемости, сме­ной тематики по случайным признакам; может достигать сте­пени скачки идей с речевым потоком и неспособностью довести до конца суждение;
* расстройства суточного (циркадианного) ритма резкое сокращение сна без чувства утомления, потребности в отдыхе;
* переоценка собственной значимости сознание превосходства, незаурядных способностей, идеи величия, реформаторства.

Признаки негативной аффективности при мании:


* отчуждение дифференцированных эмоций, высших этических чувств: потеря чувства стыда с неуместной откровенностью, грубыми шутками, развязыванием влечений (сексуальная расторможенность, алкогольные и прочие эксцессы);
* маниакальная деперсонализация чувство неестественности, чу­ждости (временами мучительное) собственного психического настроя, неуправляемости высказываний и поведения.
В соответствии с соотношением в картине циклотимической фазы признаков позитивной и негативной аффективности про­водится типологическая дифференциация аффективных расстройств. При этом выделяют типичные и атипичные эндоген­ные (эндогеноморфные, т.е. сходные по клинической структуре с циркулярными) депрессии и гипомании. Аффективные рас­стройства, определяющие картину циклотимических фаз, харак­теризуются отчетливым, очерченным во времени, отличным от обычного и заметным для окружающих спадом или подъемом настроения. По сравнению с тяжелыми депрессиями и маниями такие фазы обычно не сопровождаются стойкими нарушениями социального статуса и профессионального функционирования.
1.1. Типичные циклотимические (циркулярные) депрессии и мании (гипомании)

Витальная депрессия

определяется беспричинным пессимиз­мом, унынием, подавленностью. Выявляется большинство подчиненных суточному ритму проявлений позитивной аффек­тивности: тоска, тревога, чувство вины и пр. Заниженная само­оценка с представлениями о собственной никчемности, непри­годности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществу­ет с конкурирующими идеями, отражающими реальное положе­ние дел. Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы;вместе с тем на протяжении дня сохраняется известная актив­ность, большинство больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) свои повседневные обязанности.
Для

апатической депрессии

характерно преобладание явлений негативной аффективности. В клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Все поступ­ки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, "по привычке", "автоматически". Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мими­ки, монотонностью речи. Депрессия проявляется внезапной без­участностью ко всему окружающему и собственному положению, незаинтересованностью в результатах своей деятельности, отсут­ствием свойственной ранее вовлеченности в события жизни. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные рас­стройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены гиперестетических проявлений. Доминирует ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, на­пряжения, нередко сочетающегося с вялостью.

Анестетическая (деперсонализационная) депрессия

определяет­ся явлениями отчуждения эмоций (эмоциональной сопричастно­сти), распространяющимися на межличностные отношения (ут­рата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира, а также анестезией соматических функций (отчуждение сомато-чувственных влечений — утрата чувства сна, голода, насыщения, жажды, сексуального влечения). Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной бо­лезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa) в виде му­чительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни же­ланий, ни скуки, ни тоски, ни чувств к близким). Происходящее вокруг не находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным. Анестетическая (деперсонализационная) депрессия может протекать с картиной мораль­ной анестезии. Явления болезненного отчуждения выражаются сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального уродства" с чувством утраты способ­ности к логическому мышлению, усвоению элементарного смыс­ла вещей.
Проявления моральной анестезии носят ограниченный хара­ктер и обычно сочетаются со склонностью к истерической дра­матизации своего состояния и заинтересованностью в сострада­нии; отличаются нестойкостью и полностью обратимы по мере обратного развития депрессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способно­сти радоваться, испытывать удовольствие.

"Веселая " (продуктивная) мания (гипомания)

характеризуется преобладанием признаков позитивной аффективности: повышени­ем общего тонуса, заразительной жизнерадостностью, чувством благополучия, чрезмерного, обычно несоизмеримого с реальным положением, оптимизма. Патологически измененному аффекту соответствуют не свойственная ранее повышенная активность с чувством неисчерпаемой энергии, а также изменение само­оценки с хвастливым преувеличением собственных достоинств, убежденностью в своей неординарности, непогрешимости, идея­ми превосходства.
Повышенное настроение выражается ускорением темпа мышления и речи с рассредоточенностью и отвлекаемостью, приливом рьяной деловитости. Даже рутинная работа выполня­ется с особым эмоциональным подъемом, любая проблема представляется разрешимой; возникает множество планов с непоко­лебимой уверенностью в их осуществимости, предпринимаются попытки немедленно реализовать задуманное. Среди проявле­нии со стороны соматопсихической сферы на первом плане — чувство телесного комфорта, особого физического благополучия, наивысшего расцвета сил, превосходного здоровья. Двигательная активность сочетается с уменьшенной потребностью в отдыхе. Приливу энергии, сохраняющемуся на протяжении всего дня, со­путствует сокращение длительности сна при его достаточной глубине. Нарушения цикла сон — бодрствование сопровожда­ются ранним пробуждением с чувством бодрости и готовности к деятельности. При умеренно выраженной отвлекаемости уско­ряются идеаторные процессы, обостряется память, улучшается усвоение прочитанного. Часто отмечаются повышенная потреб­ность в общении, социальная гиперактивность с напором, на­правленным на преодоление препятствий. Продуктивная мания (гипомания) не только не нарушает профессиональную деятельность, но в ряде случаев (когда работа не требует длитель­ных усилий и кропотливости) даже стимулирует ее.
В картине

непродуктивной мании

избыток активности сочета­ется с признаками негативной аффективности — утратой само­контроля, болтливостью, беспечностью, неосмотрительностью, безответственностью, отвлекаемостью. Разбросанность с пере­ключением на несущественные, не относящиеся к делу стимулы приводит к тому что деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний, невыполненных обязательств; на первом плане — повышенная потребность в удовольствиях, поис­ки свежих, но поверхностных впечатлений. Такого рода проявле­ния нередко сопровождаются отчуждением высших этических чувств, что повышает риск субъективно приятных, но не одобря­емых ни в семье, ни в обществе поступков (расточительность, ку­тежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативны­ми последствиями (банкротство, скоропалительный развод и пр.). Иногда непродуктивная мания протекает с анестетически­ми симптомами — сознанием чуждости своего состояния, холодной регистрацией взвинченности, взбудораженности (холодная мания).
Клиническую картину

"раздражительной", "гневливой" гипо-мании

определяют признаки дисфории со склонностью спорить, конфликтовать. Любое возражение или противодействие воспри­нимается как досадная помеха или даже злой умысел "ретроградов".
Ответной реакцией становятся придирчивость, раздражитель­ность, гневливость вплоть до вспышек ярости, агрессии.
1.2. Дистимии и хронические гипомании
Выделяют 2 типа депрессий, обозначаемых понятием дистимий: с преобладанием соматизированных или патохарактерологических проявлений.
В клинической картине

соматизированной дистимии

доминируют соматовегетативные (тахикардия с "проколами" в груди, диспноэ с "несвободой" вдоха, головокружения с "мельтешением" в голове, абдоминальный дискомфорт, тремор, дисгид-роз) и астенические симптомокомплексы. Типичны жалобы на "немощность", слезливость, плохой сон с частыми пробуждения­ми. Собственно аффективные проявления (угнетенное настрое­ние, пониженная самооценка, пессимизм и др.) сопровождаются "соматической" тревогой и приписываются телесному недомога­нию. Сочетание аффективных, тревожных и соматоформных расстройств проявляется общими симптомами — подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в обла­сти гортани или кишечника, "леденящий холод" под ложечкой, мучительная тяжесть в эпигастрии).
На этапе становления дистимического аффекта его интенсив­ность, а также тревожные опасения за свое здоровье с внутренним напряжением колеблются в связи с меняющимися условиями жизни. По мере хронификации состояния снижается острота клинических проявлений, внешние события все меньше ска­зываются на их динамике. На первый план выступают явления астении (тревога и беспокойство замещаются снижением актив­ности с чувством физического бессилия, напряженность — вяло­стью), усиливается склонность с самощажению, экономии сил, формируются признаки невротической ипохондрии (см.гл.5). Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Стойкие патологические телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблю­дению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии).

Характерологическая дистимия

нередко дебютирует после психогенной провокации. В структуре дистимического аффекта преобладают психопатические проявления - демонстративность, манипулятивное поведение, вспышки эксплозивности, сочетающиеся с грубыми претензиями, повышенной требователь­ностью к окружающим. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии и первоначально составлявшие содержание психоген­ного комплекса, возлагается на окружающих. Мрачный песси­мизм, хандра неотделимы от саркастической оценки действи­тельности и склонности к драматизации. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями. На отдаленных этапах дисти­мии депрессивные симптомокомплексы становятся "при­вычными" и субъективно воспринимаются как приобретенные черты характера.
Наблюдается и постепенное изменение содержания депрес­сии, охватывающего теперь все более широкие области (песси­мистическая трактовка индифферентных событий, недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему). Формируется особое мрачно-дисфорическое мировоззрение. В отличие от депрессивных идей несостоятельности, самоуничи­жения содержанием идеаторных расстройств становится "комп­лекс неудачника".
При хроническом, многолетнем течении гипомания приобре­тает свойства персистирующего расстройства (хроническая ги­помания). Такие состояния отличаются стойкостью аффекта и нередко протекают по типу

продуктивной гипомании,

определя­емой пациентами как период "простой" и "легкой" жизни. 2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.