.RU
Карта сайта

Dijagnostički ispad - Istina o opasnostima moderne medicine


Dijagnostički ispad



Suvremeni liječnik raspolaže cijelim nizom visokotehnološke opreme koja mu omogućuje da prati i mjeri gotovo svaki dio našega tijela. On i njegova li­ječnička družina danas se' u potpunosti oslanjaju na te tehnike pri dijagnosti­ciranju bolesti. Kao pacijenti pak mi se u tolikoj mjeri pouzdajemo u to da nam ti testovi pružaju konačan uvid u naše zdravstveno stanje, čak i da nam predviđaju kad ćemo se razboljeti u dalekoj budućnosti, da svoju djecu pod­vrgavamo dijagnostičkim pretragama već od samoga njihova začeća.

Posljednji je popis pokazao da nam stoji na raspolaganju više od 1.400 di­jagnostičkih uređaja, od jednostavne manšete za mjerenje krvnog tlaka do krajnje sofisticiranih uređaja za kompjutorizirano snimanje nuklearnom mag­netskom rezonancijom. Vratimo li se u relativno tamno doba 1987., oko 19 milijardi dijagnostičkih pretraga obavljeno je na Amerikancima samo u toj godini, što iznosi oko 80 pretraga po svakom muškarcu, ženi i djetetu.1

Unatoč opremi koja bi posramila i NASA-u, problem je u tome što tehno­logija uistinu ne funkcionira najbolje. Mnogi su dijagnostički testovi neopros­tivo nepouzdani dajući u većini slučajeva kriva očitanja. Lažno pozitivan re­zultat dijagnostičke pretrage pokreće nesmiljenu silu raspoloživih agresivnih postupaka, zajedno sa svim njihovim pratećim rizicima. No dijagnostičke pretrage već i same po sebi mogu biti jednako rizične kao i neki od najopas­nijih lijekova i kirurških zahvata, odnosno i više, jer je dobar dio tih pretraga često nepotreban. U većini slučajeva (najviše u SAD-u) liječnici se štite od potencijalnih sudskih parnica naručujući svaku moguću dijagnostičku pretra­gu. Štoviše, u SAD-u su mnoge pretrage motivirane osobnim interesom liječ­nika, jer su oni sami nerijetko ili vlasnici ili dioničari dijagnostičkih ustanova u koje šalju vlastite pacijente.

Drugi je problem u tome što je u današnje vrijeme tehnologija zamijenila fino umijeće dijagnosticiranja — proučavanje pacijentove anamneze i pre­gled njegovih očiju i jezika. To se često povezuje s liječnicima stažistima, koji

rado

naručuju dijagnostičke pretrage pogrešno pretpostavljajući

da

ih njihovi nadređeni žele »za svaki slučaj«. No u većini slučajeva stariji liječnici doista i zamjeraju svojim mlađim kolegama ukoliko ovi propuste zatražiti određene pretrage, podržavajući mišljenje da više jest bolje te da brojnost dijagnosti­čkih pretraga čini dobrog liječnika.2

I same dijagnostičke pretrage čine temeljnu pogrešku polazeći od pret­postavke da su svi ljudi ne samo slični, već i da se, kao i očitane im vrijed­nosti, ne mijenjaju.

Uza sve to liječnik može biti, osim ako nije posebno zainteresiran za sa­stavljanje kompjutora u svoje slobodno vrijeme, pomalo zbunjen svom tom fascinantnom tehnologijom. Jednom je studijom ustanovljeno

da

zamjetan broj liječnika i medicinskih sestara ne zna kako radi pulsni oksimetar, uređaj vitalan za nadzor pacijentova oporavka od anestezije i situacija koje mu po­tencijalno ugrožavaju život.3 Stoga oni i čine ozbiljne pogreške u procjeni dobivenih očitanja. Liječnici su znali izvijestiti da nisu »posebno zabrinuti« ka­da su pacijenti imali razine koje su ukazivale na ozbiljno pomanjkanje kisika te da im smjesta treba posvetiti pažnju kako bi ostali na životu.4

MJERENJE KRVNOG TLAKA



Vaš problem može početi čim liječnik zamahne manšetom za mjerenje krv­nog tlaka kako bi vam ga izmjerio. Profesor William White, voditelj Odjela za hipertenziju i vaskularne bolesti Sveučilišta Connecticut, aludirao je na tu spravicu, u stručnoj terminologiji poznatu pod nazivom »sfigmomanometar«, kao na »najpovršnije medicinsko ispitivanje«. Krvni tlak, kaže, može silno va­rirati — čak do 30 milimetara žive (Hg) tijekom dana.5 Štoviše, vrijeme kad će najvjerojatnije porasti upravo je ono dok u liječničkoj ordinaciji čekate na mjerenje — pojava poznata kao »hipertenzija bijele kute«. Jedna novija studija usporednih mjerenja kivnog tlaka

kod

kuće, na radnom mjestu i u liječničkoj ordinaciji pokazala je da su najnetočnija očitanja dobivena u ordinaciji.6 Tak­vo umjetno visoko očitanje u liječničkoj ordinaciji može dovesti pacijenta do doživotnog uzimanja lijekova za krvni tlak.7 Posljednje studije krvnog tlaka i hipertenzije

zakljuČLiju

da je istinski visoki krvni tlak bolje povezati s prosječ­nim razinama tijekom 24 sata, a također i s kolebanjem između dana i noc'i, nego s bilo kojim pojedinačnim ili slučajnim očitanjem krvnog tlaka.8

Danas će vam liječnik najvjerojatnije dati uređaj kojim možete raditi očita­nja kod kuće ili vas čak opasati s prenosivim elektroničkim uređajem koji će vam mjeriti krvni tlak u određenim razmacima tijekom. 24 sata. To se sada smatra preciznijim načinom utvrđivanja prosječnoga krvnog tlaka, iako još uvijek ima priličan broj dokaza da ta metoda, nazvana »ambulantno praće­nje«, jednako tako ne daje dovoljno točnu informaciju na temelju koje bi li­ječnik mogao odlučiti treba li pacijentu terapija za povišeni krvni tlak ili ne.'J

I sama Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organization) preporučuje da je ambulantno (pokretno) praćenje najbolje provoditi više­strukim očitavanjima tijekom šest mjeseci. No kako se još nitko nije potrudio napraviti temeljitu znanstvenu studiju širih razmjera, nije dogovoreno koliko bi dugo trebalo provoditi ambulantno praćenje prije donošenja dijagnoze, ni­ti što uistinu sačinjava visoki krvni tlak u tom razdoblju, pa ni to koliko treba sniziti krvni tlak da bi postao »normalan«.1"

Vrijednosti koje se danas koriste još uvijek su hipotetske, prikupljene iz ispitivanja populacije s normalnim krvnim tlakom.11 Osim toga, mjerenje krv­nog tlaka s kućnim sustavom upitne je točnosti. Svega je jedna petina uređa­ja sa samozapisom, ocjenjivanih u novijim studijama, zadovoljila kriterije pri­hvatljivosti. '-

Američka Uprava za hranu i lijekove (FDA) nalaže da svaki lijek za hiper-tenziju mora pokazati snižavanje krvnog tlaka unutar 24-satnog ambulantnog praćenja. Unatoč tomu ni liječnici ni farmaceutske kompanije ne razumiju koje očitanje — jutarnji prosjek, večernji prosjek, ambulantno mjerenje, raz­lika između dana i noći, stupanj varijacije — pokazuje da su stvari konačno pod kontrolom. Štoviše, mnogi pacijenti imaju različite stupnjeve varijabilno­sti ovisno o prirodi stresa s kojim se suočavaju na radnom mjestu.13 Stariji pa­cijenti pak imaju pretjerane razlike u.dnevnim i noćnim očitanjima — znače­nje čega se tek nagađa.M

Radna skupina sudionika Konsenzusne konferencije za ambulantni moni-toring krvnog tlaka, održane

1999-

godine pod pokroviteljstvom Međunarod­nog društva za hipertenziju (International Societv of Hvpertension), preporu­čila je da se ambulantno praćenje ne koristi rutinski u cilju probira.15 Posljed­nje su preporuke da pacijenti koriste pokretno, ambulantno praćenje za po­četnu dijagnozu hipertenzije, a za nastavak dugoročno samopraćenje.1"

Čak i razlika između ruku utječe na očitanje krvnog tlaka. Jedan je liječ-. nik Gradske opće bolnice u engleskom gradu Stanfordshireu otkrio varijaciju od više od osam milimetara žive (Hg) u sistoličkome krvnom tlaku između dviju ruka kod približno četvrtine svojih pacijenata. U jednom slučaju razlika je iznosila 20 milimetra žive.17

Situacija je upravo zbunjujuća kod trudnica i djece. Liječnici i zdravstveni radnici čak se ne mogu složiti u tome kako očitati drugi otkucaj krvnog tlaka (dijastolični), koji mjeri kad krv puni srce,18 niti u tomu da li određeni zvuči točno odražavaju dijastolični tlak. To je bio predmet žučne rasprave na Svjet­skom kongresu o hipertenziji u trudnoći, održanom u Italiji, koji je pozvao na donošenje »međunarodnog konsenzusa« o tome kako mjeriti krvni tlak kod trudnica. Neki su istraživači štoviše tvrdili da su liječnici koristili krivi tip očitanja krvnog tlaka kod trudnica: porodničari i primalje davali su prednost očitanju mjernog instrumenta na osnovi četvrte Korotkovljeve faze (K4), dok istraživanja pokazuju da je očitanje u petoj fazi (K5) daleko pouzdanije — obrnuto od prevladavajućeg stajališta. U jednom se ispitivanju gotovo nitko nije složio s K4, dok su se svi složili s K5 očitanjem.19 Što se djece tiče, pos­ljednje su preporuke da i ona također imaju pokretno praćenje.20

Mogućnost različitih interpretacija očitanja može vam prouzročiti proble­me ako vaš krvni tlak mjeri nekoliko osoba koje su moguće drugačije izvjež­bane kako ga očitati s mjernog instrumenta.

MJERENJE KOLESTEROLA



Danas je mjerenje kolesterola jedna od najtraženijih dijagnostičkih pretraga uopće. Prilikom općeg pregleda liječnik će vam je rutinski ponuditi kako bi odredio imate li rizik od srčanih bolesti. Tom se pretragom mjeri količina ko­lesterola i triglicerida u krvnom serumu.

Potpuni lipidogram, koji se ovih dana rijetko koristi, ispitat će sve krvne masnoće, uključujući ukupnu razinu kolesterola, LDL (lipoproteine niske gustoće, ili »loš« kolesterol), HDL (lipoproteine visoke gustoće, ili »dobar« ko­lesterol), VLDL (lipoproteine vrlo niske gustoće), hilomikrone (masnoće koje su prisutne odmah nakon jela, ali uobičajeno nestaju tijekom dva sata) i tri-gliceride (spojevi koji pomiču masne kiseline kroz krv). Međutim tipičnom se pretragom kolesterola ispituje LDL kolesterol.

Pretraga zahtijeva relativno jednostavnu analizu krvi. Zatraže od vas da se suzdržite od jela 9-12 sati prije pretrage. Podveže vam se žila na ruci, tako da se niže vene napune krvlju, a krv se izvadi iz vene, s unutarnje strane pregi­ba lakta ili na nadlanici.

Analize masnoća (lipida, medicinskim rječnikom rečeno) izražavaju se ili u miligramima po decilitru krvi (mg/dl) ili u milimolima po litri (mmol/1). Medicina procjenjuje da su za ukupan kolesterol prihvatljive vrijednosti ma­nje od 5,17 mmol/1 (200 mg/dl). Moderna medicina smatra da što je veći ko­lesterol, to je veći rizik za srčane bolesti ili aterosklerozu (začepljenje arteri­ja), te ako su vaše vrijednosti iznad 6,21 mmol/1 (240 mg/dl), vaš se rizik za bolesti srca gotovo udvostručuje u usporedbi s osobom koja ima normalne vrijednosti.

(Uglavnom neosnovano) mišljenje je da visoka razina LDL kolesterola naj­bolje predskazuje rizik za bolest srca; nemate li druge faktore rizika, vaša LDL vrijednost treba biti ispod 4,12 mmol/1 (160 mg/dl). Osobe s dijabete­som, bolesti srca ili krvožilnog sustava, drugim rizičnim činiteljima ili obitelj­skom anamnezom srčanih bolesti trebale bi nastojati održavati još niže vri­jednosti kolesterola, kažu liječnici.

Medicina voli statistiku, a nigdje to nije vidljivije nego kod ove pretrage, gdje se pretpostavlja da je visok LDL suprotstavljen visokom HDL, i obrnuto. Smatra se da razina HDL kolesterola od 1,56 mmol/1 (60 mg/dl) suzbija druge rizične faktore; HDL vrijednosti ispod 1,04 mmol/1 (40 mg/dl) postaju same po sebi činitelj rizika.

Čak i ako imate niski LDL, a visoki HDL kolesterol, visoka razina triglice-rida može vas ugroziti. Na primjer, normalne bi vrijednosti triglicerida trebale biti manje od 1,69 mmol/1 (150 mg/dl). Razne okolnosti mogu pridonijeti ne­točnosti testa — bolest jetre, preaktivna ili nedovoljno aktivna štitnjača, bu­brežne bolesti, loša apsorpcija hrane, perniciozna anemija, infekcija i nekon­trolirani dijabetes. Trudnice i žene kojima su odstranjeni jajnici također će imati visoke vrijednosti. Niz lijekova — beta blokatori, tiazidni diuretici, ste-roidi, fenitoin, sulfonamidi, kontracepcijske tablete, čak i vitamin D — mogu obezvrijediti nalaz vaše pretrage.

Uz to je prisutan i problem netočnosti samih laboratorijskih analiza. Pre­ma jednoj studiji, u oko 70 posto analiziranih uzoraka otkrivena je pristranost u obradi podataka; drugo istraživanje pokazuje da su već i sami biokemijski analizatori koji se koriste za mjerenja kolesterola u krvi prilično manjkavi.^ U jednoj kanadskoj studiji određivanja kolesterola približno jedna četvrtina rezultata bila je krivo raspoređena (kao, primjerice, visokorizična), približno jedna petina registrirana je kao lažno pozitivna (odnosno kao visoka razina, kolesterola kada to nije bio slučaj), a od onih u kategoriji »visokog rizika« po­lovina je imala lažno pozitivno očitanje.23

Nekoliko medicinara postalo je svjesno činjenice da same vrijednosti LDL kolesterola nisu točan pretkazivao bolesti srca. Jedna velika britanska zdravstvena anketa pokazala je da je predviđanje bolesti srca u velikoj mjeri točnije uzme li se u obzir i razina HDL kolesterola.24

EKG SNIMANJE



Nakon mjerenja krvnog tlaka i vrijednosti kolesterola sljedeća omiljena aktiv­nost vašeg liječnika jest poslušati otkucaje vašega srca. Međutim danas je svestrani stetoskop zamijenjen brojnim svemirskim napravama, osmišljenima da bilježe i najmanje promjene sposobnosti srca da obavlja svoj posao.25 Glavni oslonac bilo kojeg kardiologa jest elektrokardiogram (EKG), premda su studije razotkrile golemi potencijal za pogreške u bilježenju ili tumačenju rezultata. Jedna je studija pokazala da su računala, često korištena za tuma­čenje EKG zapisa, ispravno radila u svega dvije trećine slučajeva, te propusti­la registrirati 15 posto slučajeva proširenja desne srčane klijetke. No ni ljud­ska bića nisu bezgrešna; čak i uvježbani kardiolozi pogrešno tumače jedan od četiri zapisa.26 To je najvećim dijelom stoga što, kao i u slučaju krvnog tla­ka, na 20 posto očitanja može utjecati nedavna aktivnost, doba dana, pa čak i strah od toga što će kardiolog naći! Pokojni dr. Robert Mendelsohn pisao je o studiji u kojoj je elektrokardiografija detektirala svega četvrtinu dokazanih slučajeva srčanog udara, te o drugoj studiji prema kojoj su pretrage pronašle velike nepravilnosti u više od polovine savršeno zdravih osoba.27 Kao što je primijetio Stephen Fulder, autor knjige Kako biti zdrav pacijent (How to Be a Healthy Patient), »neispravan EEG doveo je do smjele dijagnoze organske bolesti mozga kod zdrave, ali nestašne djece, pretvorivši ih u medicinske slu­čajeve, dok je na sličan način EKG pokrenuo niz kardioloških pretraga, trau­matičnih i nerijetko neugodnih«.28

Naprednija tehnika u usporedbi s EKG-om je ehokardiografija — dija­gnostička pretraga srca za koju se često koristi smjesa kontrastnih sredstava i zvučnih valova. Postupak je prihvaćen zbog svoje sigurnosti i točnosti. Me­đutim, kao što je to slučaj i s mnogim drugim »savršeno sigurnim« tehnologi­jama, liječnici su tek nedavno otkrili da je to daleko opasnija tehnika nego što se mislilo, koja može rezultirati komplikacijama s mogućim smrtnim isho­dom.

Prva vec'a studija otkrila je da ta pretraga može biti po život opasna u jed­nom od 210 slučajeva, pri čemu zahtijeva poseban tretman ili boravak u bol­nici; dvoje od 3.000 ispitanika pretrpjelo je srčani udar nakon završetka pre­trage.29

Pretraga često podrazumijeva uporabu mikromjehurića kontrastnog sred­stva kao što je oktafluoropropan, koji je koristan za ocrtavanje najtanjih krv­nih žila srca. U laboratorijskom istraživanju štakori su, nakon izlaganja eho-kardiografiji, dobili srčanu aritmiju jer je kontrastno sredstvo medudjelovalo s ultrazvukom, uzrokujući time promjene srčanog ritma. Iako životinjski mo­deli često nisu primjenjivi na ljude, taj učinak na živom biću zorno pokazuje da pulsni ultrazvuk može biti u interakciji s mjehurićima kontrastnog sred­stva.30 Također je dokazano da mikromjehurići uzrokuju destrukciju kapilara i curenje crvenih krvnih stanica u skeletne mišiće.31 Nadalje se pokazalo da korištenje pulsnih zvučnih valova s kontrastnim sredstvom u mozgu dovodi do oštećenja stijenki krvnih žila, uzrokujući krvarenje (hemoragiju) i poslje­dično odumiranje tkiva.32

ANGIOGRAFIJA



Posumnja li vaš liječnik da nije sve kako treba, može vas uputiti na angiogra-fiju, pretragu u kojoj se rendgenskim zrakama ispituje stanje arterija uz po­moć kontrastnog sredstva. Liječnik će vam uvesti kateter u krvnu žilu na ruci ili nozi, voditi ga prema srcu, pa ubrizgati boju, uobičajeno na bazi joda, po­put isosorbid dinitrata, koja onda putuje u srce. Kad je sve to namješteno, li­ječnik će vam snimiti srce iz različitih kutova uz nadopunjavanje dotoka boje.

Mnoštvo je dokaza da ta pretraga ne daje najbolje rezultate i da neoprav­dano inicira neku od brojnih potencijalno letalnih srčanih operacija. U jed­nom je bostonskom ispitivanju ustanovljeno da polovina skupine od 171 pa­cijenta, preporučenih za koronarnu angioplastiku (operaciju u kojoj se suže­na koronarna arterija širi sitnim balonom) na osnovi urađene im angiografije, ne treba operaciju. Na kraju se ispostavilo da je samo kod četiri posto paci­jenata kojima je savjetovana angiografija ona doista i bila potrebna.33

Angiografija je usto posebice podložna krivom tumačenju. U jednoj dru­goj studiji patološki su nalazi preminulih pacijenata uspoređivani s prethod­no napravljenim angiogramima, od čega su dvije trećine njih utvrđene po­grešnima.34 Brojne kritike optužuju samu pretragu, koja ispituje jedino glav-. ne koronarne arterije, da ne pokazuje niti jednu krvnu žilicu promjera ma­njeg od 0,5 milimetra te da će samo označiti, u najboljem slučaju, četvrtinu krvi koja teče prema srcu.

Mnogi se pacijenti s abnormalnim angiogramom upućuju na operativni zahvat kad, u najboljem slučaju, pretraga uspije locirati položaj opstrukcije i ozbiljnost iste, ali ne i cjelokupno funkcioniranje srca. Angiografija, primje­rice, ne razlikuje pacijente sa stabilnom ili nestabilnom anginom pektoris.

Točnost predstavlja naredni problem. U jednom primjeru, nakon smrti tri pacijenta neuspješno liječenih angioplastikom, obdukcija je pokazala da je angiografija, na osnovi koje je postupak preporučen, dala krivu informaciju o pacijentovu stanju.35

Naposljetku, ni ta neugodna pretraga nije sama po sebi bezopasna. Pos­tupak će prouzročiti smrt dva od 1.000 pacijenata ili, u najmanju ruku, može izazvati srčani udar, moždani udar ili ozbiljan gubitak krvi.

Moguće su ozbiljne popratne pojave, bez obzira na tip korištene kontra-stne boje,36 koje se često pojavljuju i do tjedan dana kasnije. Prema jednoj studiji, približno polovina pacijenata žalila se na zakašnjele reakcije — što je uključivalo svrbež, osip na koži i mučninu — u rasponu od jednog sata do sedam dana.37 Više od pet posto pacijenata reagira na boju umjerenim inten­zitetom, uglavnom osobe koje su već prije bile podvrgnute pretrazi3", a jedan od deset pacijenata imat će neku vrstu reakcije. Iako su reakcije većinom blage, najmanje je jedna od 2.500 njih ozbiljna.39

Ako se morate podvrgnuti ovakvoj pretrazi, manje opasan izbor bila bi angiografija s magnetnom rezonancijom, koja ne koristi ni rendgenske zrake ni boju, nego magnetno polje i pulsaciju energije radiovalova za snimanje mekih tkiva u tijelu.4" I kako to omogućuje slike u tri dimenzije i u više rav­nina, tako ujedno daje i bolju diferencijaciju tkiva.
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.