.RU
Карта сайта

Глава 1 Предмет анестезиологии - Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Глава 1 Предмет анестезиологии


Введение



Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин анестезия в I в. до н. э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры.

В 1721 г. в универсальном этимологическом английском словаре Bailey's было дано определе­ние термина: анестезия — это "дефект чувствитель­ности". В Британской энциклопедии 1771 г. под анестезией понималось "лишение чувств". Как сноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию опреде­лил, предположительно, Оливер Уэнделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) в 1846 г. В США употреб­лять термин анестезиология, означающий учение об анестезии, впервые предложили в двадцатых го­дах нашего столетия в связи с возрастающей науч­ной базой этой специальности. Анестезиология, хотя и основывается на научном фундаменте, спо­собном конкурировать с основами других меди­цинских дисциплин, помимо того остается сочета­нием науки и искусства. В настоящее время задачи анестезиологии выходят далеко за рамки устране­ния болевой чувствительности во время хирурги­ческой операции или родов, что в 1989 г. привело к пересмотру определения специальности Амери­канским Советом по анестезиологии (American Board of Anesthesiology, государственная организа­ция, проводящая сертификацию специалистов в области анестезиологии.— Примеч. пер.) (табл. 1-1). Специальность уникальна, так как требует глубо­кого знания многих других медицинских дисцип­лин, включая хирургию, внутренние болезни, пе­диатрию и акушерство, а также клиническую фармакологию, прикладную физиологию и биоме­дицинские технологии. Применение новых прин­ципов биомедицинской технологии позволяет ане­стезиологии оставаться быстро развивающейся специальностью. Значительное число врачей, про­ходящих специализацию по анестезиологии, уже имеют специализацию и сертификат по другим ме­дицинским дисциплинам.

Настоящая глава рассматривает историю ане­стезиологии, ее британские и американские корни, взгляды на специальность в настоящее время и представляет общие подходы к предоперационной подготовке больных и ведению медицинской доку­ментации. В "Случае из практики" в конце главы рассматриваются медико-правовые аспекты анес­тезиологии.

История анестезиологии



Анестезиологические пособия проводились с дав­них времен, хотя развитие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее признание, связанное с созданием научной базы, пришло

ТАБЛИЦА 1 -1.

Задачи анестезиологии1

1 Воспроизведено с изменениями из пересмотренного оп­ределения American Board of Anesthesiology, 1989.

в тридцатые годы нашего столетия. В древних циви­лизациях применялись опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомия с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить опе­рацию. Интересно, что древние египтяне применя­ли комбинацию опийного мака (морфин) и гиос-циамуса (гиосциамин и скополамин); подобная комбинация (морфин и скополамин) до сих пор используется для внутривенной премедикации. Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоаналгезия). Инки прак­тиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургические вме­шательства по большей части ограничивались ле­чением переломов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Удивитель­но, что врачи некоторых древних цивилизаций вы­полняли трепанацию черепа. Главным показате­лем высокой квалификации хирурга древности была быстрота проводимых им манипуляций.

Развитию хирургии мешало не только плохое понимание течения патологического процесса и значения хирургической асептики, недостаточное знание анатомии, но также отсутствие надежных и безопасных методик анестезии. Первой была разра­ботана методика ингаляционной анестезии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия.

Ингаляционная анестезия



Первыми общими анестетиками были ингаляци­онные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Эфир (а именно диэтиловый эфир) был впервые получен Валериусом Кордусом (Valerius Cordus) в 1540 г., но он не использовался в медицине как ане-стетик до 1.842 г., когда Кроуфорд В. Лонг (Crawford W. Long) и Уильям Э. Кларк (William E. Clark) независимо друг от друга применили эфир при работе с больными. Четырьмя годами позже, 16 октября 1846 г., в Бостоне Уильям T. Дж. Мор-тон (William T. G. Morton) провел первую публич­ную демонстрацию общей анестезии посредством эфира. Закись азота впервые получил Джозеф Пристли (Joseph Priestley) в 1772 г., но аналгети-ческие свойства препарата были обнаружены толь­ко в 1800 г. Хемфри Деви (Humphry Davy). Гард­неру Колтону (Gardner Colton) pi Горацию Уэллсу (Horace Wells) приписывают первенство в исполь­зовании закиси азота в качестве общего анестетика у человека (1844 г.). Хлороформ был получен, не-

зависимо друг от друга, фон Лейбигом (von Leibig), Гатре (Guthrie) и Собераном (Souberiaii) в 1831 г. Хотя в клинике в качестве общего анесте­тика хлороформ первым применил Холмс Кут (Holmes Coote) в 1847 г., в широкую практику он был внедрен акушером Джеймсом Симпсоном (James Simpson), который использовал хлороформ для уменьшения боли при родах.

Закись азота была наименее популярным препа­ратом среди трех первых ингаляционных анестети-ков вследствие относительно низкой мощности и тенденции вызывать асфиксию при моноанестезии (см. гл. 7). Интерес к закиси азота не возрождался до тех пор, пока Эдмунд Андрюс (Edmund Andrews) в 1868 г. не применил закись азота в смеси с кисло­родом (содержание кислорода в смеси составляло 20 %). Однако популярность смеси закиси азота и кислорода не превзошла популярности эфира и хло­роформа. По иронии судьбы, закись азота — это единственный препарат из трех вышеперечислен­ных анестетиков, широко применяющийся и по сей день. Хлороформ вначале вытеснил было эфир, но впоследствии сообщения о связанных с его приме­нением аритмиях и поражениях печени явились причиной того, что многие практикующие врачи от­казывались от хлороформа, отдавая предпочтение эфиру. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков (этилхлорид, этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен и флуроксен), эфир оставался наиболее распростра­ненным ингаляционным анестетиком до начала 1960 гг. Циклопропан был единственным ингаляци­онным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. К сожалению, оба эти анестетика легко воспламеняются и поэтому по­степенно были вытеснены невоспламеняющимися сильнодействующими фторсодержащими угле­водородами: галотаном (синоним фторотан) син­тезирован в 1951 г., применение с 1956 г.; мет-оксифлюраном (синтезирован в 1958 г., применение начато в 1960 г.), энфлюраном (синтезирован в 1963 г., применение начато в 1973 г.) и изофлюра-ном (синтезирован в 1965 г., применение начато в 1981 г.). Продолжается создание новых ингаляци­онных анестетиков. Один из таких препаратов, дес-флюран (синтезирован в 1992 г.), обладает многими положительными свойствами изофлюрана, и в то же время его быстрое поглощение и элиминация сравнимы с характеристиками закиси азота. Ce-вофлюран тоже имеет низкую растворимость в кро­ви, но из-за того, что при его применении образуют­ся потенциально токсичные продукты, клиническое применение препарата в США было разрешено только в 1995 г. (см. гл. 7).

Местная и регионарная анестезия



Основоположником современной местной анесте­зии считается Карл Коллер (Carl Koller), офталь­молог, который в 1884 г. использовал кокаин для анестезии глаза орошением перед хирургическим вмешательством. Кокаин был выделен из листьев коки в 1855 г. Гедике (Gaedicke) и затем получен в очищенном виде в 1860 г. Альбертом Нейманном (Albert Neimann). B 1884 г. хирург Уильям Холстед (William Halsted) использовал кокаин для внутри-кожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов (включая лицевой нерв, плечевое сплетение, половой и большеберцовый нервы). Спинномозговую анестезию впервые вы­полнил Август Бир (August Bier) в 1898 г., введя интратекально 3 мл 0,5 % раствора кокаина. Он также в 1908 г. первым описал внутривенную реги-онарную анестезию (блокада Бира). В 1904 г. Аль­фред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал про-каин, и в течение года этот препарат был применен в клинике Генрихом Брауном (Heinrich Braun). Браун также первым начал использовать адрена­лин для продления действия местных анестетиков. Каудальная эпидуральная анестезия была предло­жена в 1901 г. Фердинандом Кателином и Жаном Сикар (Ferdinand Cathelin и Jean Sicard). Эпиду­ральная анестезия поясничного отдела спинного мозга впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пей-джесом (Fidel Pages) и, повторно, в 1931 г. Ахиллом Доглиотти (Achille Dogliotti). B дополнение к уже имевшимся местным анестетикам в клиническую практику последовательно вводили дибукаин (1930 г.), тетракаин (1932 г.), лидокаин (1947 г.), хлоропрокаин (1955 г.), мепивакаин (1957 г.), при­локаин (1960 г.),бупивакаин (1963 г.) и этидокаин (1972 г.). Для применения в клинике скоро будет доступен ропивакаин — новый анестетик с анало­гичной бупивакаину продолжительностью дей­ствия, но с меньшей токсичностью (см. гл. 14).

Внутривенная (неингаляционная) анестезия



Препараты для индукции анестезии



Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций. Ранние попытки внутри­венной анестезии включали применение хлорал­гидрата (Орэ [Ore] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 г.) и комбинации морфина и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуро-вая кислота (барбитал), но только после появле­ния в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распростране­ние. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. Воль-вилером (Volwiler) и Таберном (Tabern), впервые был применен в клинике Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее часто ис­пользуемым для индукции анестезии препаратом. Метогекситал впервые был применен в клинике В. К. Стелтингом (V. К. Stoelting) в 1957 г. и явля­ется еще одним барбитуратом, по сей день исполь­зуемым для индукции анестезии. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензо-диазепины — диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) имидазолам (1976 г.) — стали широко ис­пользоваться для премедикации, индукции и по­тенцирования анестезии, а также для внутривен­ной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Ке­тамин стал первым неингаляционным анестети-ком, введение которого сопровождалось лишь ми­нимальным подавлением кровообращения и дыхания. Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г.; энтузиазм по по­воду относительного отсутствия у препарата влия­ния на сердечно-сосудистую и дыхательную систе­мы несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. В 1989 г. был разре­шен к применению пропофол (химически он пред­ставляет собой диизопропилфенол). Появление этого препарата имело огромное значение для ам­булаторной анестезиологии в связи с кратковре­менностью его действия (см. гл. 8 и 46).

Миорелаксанты



Применение кураре (активным компонентом ко­торого является тубокурарин) Гарольдом Гриф­фитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии ане­стезиологии. Использование кураре значительно облегчало интубацию трахеи и обеспечивало от­личное расслабление мышц живота для хирурги­ческого вмешательства. До появления миорелак-сантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что часто вызывало тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, а также значительно замедляло пробуждение. Тяжелобольные часто не могли пе­реносить высокие дозы анестетиков.

Вскоре в клиническую практику были введены другие миорелаксанты — галламин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие того, что действие этих препаратов часто сопровож­далось значительными побочными эффектами (см. гл. 9), поиск новых идеальных миорелаксантов продолжался. Среди препаратов, которые по ряду параметров приближаются к идеальному, можно назвать векуроний, атракурий, пипекуроний и док-сакурий. Сукцинилхолин был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике в 1951 г.; он стал препаратом выбора для обеспече­ния интубации трахеи. Хотя сукцинилхолин остает­ся несравнимым ни с одним другим миорелаксан-том по быстроте действия, его побочные эффекты заставляют исследователей продолжать поиски за­менителя. Мивакурий, новый недеполяризующий миорелаксант короткого действия, дает незначи­тельные побочные эффекты, но начинает действо­вать медленнее и действует дольше сукцинилхоли-на. Рокуроний — новый миорелаксант средней продолжительности действия; при его введении эф­фект наступает почти так же быстро, как и при ис­пользовании сукцинилхолина.

Опиоиды



Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрне-ром (Serturner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик. В ранних сообщениях от­мечалось, что использование опиоидов в больших дозах сочетано с высоким риском развития ослож­нений и летального исхода, поэтому многие анесте­зиологи отказались от применения опиоидов и отда­ли предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей ане­стезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. Концепция сбалансиро­ванной анестезии была предложена Ланди (Lundy) и другими авторами; она состояла в рекомендации применять тиопентал для индукции, закись азота для амнезии, меперидин (или другой наркотичес­кий анальгетик) для аналгезии и препараты кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowen-stein) возродил интерес к опиоидной анестезии, по­вторно рассмотрев концепцию моноанестезии нар­котическими анальгетиками в высоких дозах. В качестве моноанестетика-наркотического аналь-гетика вначале использовали морфин, затем в кли­ническую практику ввели фентанил, суфентанил и алфентанил. Ремифентанил — новый опиоид ультра­короткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей.

Развитие специальности



Великобритания



После первой публичной демонстрации общей анестезии в США эфир с этой целью стали приме­нять и в Англии. Джон Сноу (John Snow), которого считают отцом анестезиологии, был первым вра­чом, полностью посвятившим себя исследованию и применению этого нового анестетика, для кото­рого он изобрел специальный ингалятор. Джон Сноу первым провел научные исследования эфира и физиологии общей анестезии. (Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, предположив, что вызывающий холеру возбудитель передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-ка­пельным путем.) В 1847 г. Сноу опубликовал пер­вую книгу по общей анестезии — Об ингаляции эфира (On the Inhalation of Ether). Когда стало изве­стно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал ингаля­тор также и для этого препарата. Ученый верил, что употребление ингаляторов для введения пре­паратов позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга — О хлороформе и других анесте-тиках (On Chloroform and Other Anaesthetics) — была издана посмертно в 1858 г.

После смерти Сноу место ведущего английско­го врача-анестезиолога по праву стало принадле­жать Джозефу T. Кловеру (Joseph T. Clover). Кло-вер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время ане­стезии, что не было широко распространено в те годы. Кловер первым применил выдвижение че­люсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, что­бы оборудование для реанимационных мероприя­тий во время проведения анестезии всегда нахо­дилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения боль­ного с опухолью полости рта и угрозой полной об­струкции дыхательных путей).

Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) — ве­дущий английский анестезиолог конца XIX в. Ему принадлежат многие изобретения, включая рото-глоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым на­стоящим руководством по анестезиологии и выдер­жали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, ко­торые сохраняются в Англии до сих пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк (J. F. SiIk) организовал первую в Анг­лии ассоциацию врачей-анестезиологов — Обще­ство анестезистов (the Society of Anaesthetists).

Соединенные Штаты Америки



В США в конце XIX в. некоторые врачи начали специализироваться в анестезиологии. Анестезию вначале проводили младшие хирурги, проходя­щие специализацию, или студенты-медики, кото­рые проявляли гораздо больший интерес к хирур­гическим манипуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за больным. Из-за недостаточного ко­личества врачей, интересующихся анестезиологи­ей, хирурги в клиниках Мейо (Мауо) и Кливленда (Kleveland) обучали ее навыкам медицинских сес­тер и поручали им проведение общей анестезии. Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское общество анестези­стов (Long Island Society of Anesthetists), создан­ное в 1911 г. Это общество в конце концов было переименовано в Нью-Йоркское общество анесте­зистов (New York Society of Anesthetists), а в 1936 г. приобрело федеральный статус. Впоследствии это общество стало называться Американским обще­ством анестезистов (American Society of Anesthetists), а позднее, в 1945 г., было переимено­вано в Американское общество анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists — ASA). Три врача стояли у истоков развития анестезио­логии в Соединенных Штатах Америки в конце прошлого века: Артур E. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф M. Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирной ане­стезии. Он выступал за использование эндотрахе-альных трубок с манжетками и проведение искус­ственной вентиляции во время эфирной анестезии (позже названной Уотерсом управляемым дыхани­ем). Первая плановая интубация трахеи во время анестезии была выполнена в конце XIX в. хирурга­ми: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William Мас-Ewen) в Шотландии, Джозефом О'Двайером (Jo­seph O'Dwyer) в США и Францем Куном (Franz Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анестезии пропагандировалась в Англии в 1920 гг. Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роу-ботамом (Stanley Rowbotham). Вкладом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в США стал длинный список достижений, наиболее значитель­ным из которых явилось жесткое требование адек­ватной подготовки квалифицированных специа­листов в области анестезиологии.

Официальное признание



До Второй мировой войны специализация в анесте­зиологии не получила широкого распространения.

В США первым профессором анестезиологии был назначен Ральф Уотерс. Это случилось в 1933 г. в университете Висконсина. В 1937 г. был основан Американский совет анестезиологов (the American Board of Anesthesiology). B Англии в 1935 г. впервые был введен экзамен для получения диплома анесте­зиолога, и первая кафедра анестезиологии была предложена Роберту Макинтошу (Robert Macin­tosh) в 1937 г. в Оксфордском университете. Ане­стезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом кол­ледже был основан факультет анестезиологии.

Задачи анестезиологии



Анестезиологическая практика претерпела значи­тельные изменения со времен Джона Сноу. В со­временных условиях анестезиолог является одно­временно и врачом-консультантом, и врачом, оказывающим первичную помощь. Работу анесте­зиолога можно считать консультативной потому, что для достижения главной цели анестезии — обеспечения безопасности pi комфорта больного во время операции — обычно отводится очень немного времени (минуты или часы). Так как анестезиолог отвечает за все "нехирургические" аспекты состоя­ния больного в периоперационный период, то он является еще и врачом, оказывающим первичную помощь. Концепция "капитана корабля", согласно которой хирург ответствен за любой аспект веде­ния больного в периоперационном периоде, вклю­чая анестезию, более не имеет под собой оснований. Хирург и анестезиолог должны действовать совме­стно и эффективно, и оба ответственны скорее пе­ред больным, чем друг перед другом. Больные мо­гут сами выбирать анестезиологов, но их выбор обычно ограничен медицинским штатом данного лечебного учреждения, предпочтениями хирурга (если таковые существуют) или анестезиологами, дежурящими в определенный день по графику.

В настоящее время задачи анестезии вышли да­леко за рамки устранения боли в пределах опера­ционной (см. табл. 1-1). Так, обычным стало при­влечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, общей или регионарной анестезии и за пределами операционной — при ли-тотрипсии, магнитно-резонансной томографии (MPT), компьютерной томографии (KT), рентге­носкопии, электросудорожной терапии и катете­ризации сердца. Анестезиологи были пионерами сердечно-легочной реанимации, и в настоящее время они продолжают оставаться членами реанимационных бригад. Всевозрастающее количество анестезиологов дополнительно специализируется в кардиоанестезиологии (см. гл. 21), лечении кри­тических состояний (см. гл. 50. В России этот раз­дел анестезиологии известен под названием реани-матологии.— Примеч. пер.), нейроанестезиологии (см. гл. 26), анестезиологии в акушерстве (см. гл. 43), детской анестезиологии (см. гл. 44) и лечении боли (см. гл. 18). В США для работы врачом в области лечения критических состояний и лечения боле­вых синдромов необходимы специальные серти­фикаты. Анестезиологи принимают активное учас­тие в административной работе и часто заведуют операционными блоками, отделениями интенсив­ной терапии и отделениями респираторной тера­пии. Они также занимают ведущие позиции в ад­министрации многих лечебных учреждений.

Предоперационное обследование



Как станет ясно из последующих глав, стандартной методики анестезии не существует. Вместе с тем пе­ред операцией необходимо составить план анесте­зии (табл. 1-2), которая будет наилучшим образом соответствовать больному — его соматическому и психологическому состоянию, планируемой опера­ции, заболеваниям, чувствительности к лекарствен­ным средствам и опыту предыдущей анестезии.

ТАБЛИЦА 1-2.

План анестезии

Премедикация

Методика анестезии

Общая анестезия

Поддержание проходимости дыхательных путей

Индукция анестезии Поддержание анестезии Миорелаксация

Местная или регионарная анестезия

Методика Анестетики Анестезиологический мониторинг Ингаляция кислорода Седация

Интраоперационный период

Мониторинг Положение на операционном столе Инфузионная терапия Специальные методики

Послеоперационный период

Устранение боли Интенсивная терапия Продленная ИВЛ Гемодинамический мониторинг

План анестезии помогает разработать предопераци­онное обследование (табл. 1-3). Оно включает сбор анамнеза (в том числе ознакомление с историей бо­лезни), физикальное и лабораторное исследования. (В этой книге подробно обсуждается предопераци­онное обследование при некоторых заболеваниях или необычных вмешательствах.) Больного относят к одному из классов в соответствии со шкалой объективного статуса больного Американского об­щества анестезиологов (распространенная в России англоязычная аббревиатура названия этой органи­зации — ASA). При сопутствующих заболеваниях может потребоваться консультация специалиста

ТАБЛИЦА 1-3.

Стандартное предоперационное обследование

I. Анамнез



1 . Жалобы

2. Перенесенные заболевания

3. Лекарственный анамнез

Аллергия

Непереносимость лекарственных средств

Используемые лекарственные средства

Рецептурные

Безрецептурные

Курение

Алкоголь

Злоупотребление наркотическими препаратами

4. Предшествующие анестезии, хирургические

вмешательства, роды

5. Семейный анамнез

6. Системы органов

Обще состояние (в том числе уровень актив-

ности)

Система дыхания

Сердечно-сосудистая система

Почки

Желудочно-кишечный тракт

Кровь

Нервная система

Эндокринная система

Психический статус

Опорно-двигательная система

Кожа

7. Последний прием пищи или жидкости внутрь

II. Физикальное обследование



1 . Основные физиологические параметры

2. Дыхательные пути

3. Сердце

4. Легкие

5. Конечности

6. Неврологическое обследование

III. Лабораторные исследования (см. табл. 1-4)



IV. Оценка объективного статуса больного ASA



(см. табл. 1-5)

для решения вопросов об оптимальности состояния больного и необходимости дополнительной пред­операционной подготовки. Основываясь на данных предоперационного обследования, анестезиолог должен обсудить с больным возможные варианты проведения анестезии. Окончательный план ане­стезии основывается на результатах обсуждения и пожеланиях больного (отраженных в информиро­ванном согласии; см. далее).

Анамнез



При сборе анамнеза следует подробно расспросить больного о жалобах, их характере и тяжести, а так­же получить представление о планируемом хирур­гическом, терапевтическом или диагностическом вмешательстве. Выясняют, лечится ли больной от каких-либо заболеваний, лечился ли раньше. Риск неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств во время анестезии диктует необходимость тщательного изучения лекарственного анамнеза. Следует выяснить, подвержен ли больной таким вредным привычкам, как курение, алкоголизм, не употребляет ли наркотические препараты (напри­мер, марихуану, кокаин и героин). Предпринимают попытку различить истинную лекарственную ал­лергию (типичные симптомы — одышка и сыпь на коже) и непереносимость лекарственных средств (типичные симптомы — желудочно-кишечные рас­стройства). Детальный опрос о предшествующих операциях и анестезиях позволяет выявить, какие осложнения возникали у больного ранее. Семей­ный анамнез осложнений анестезий дает возмож­ность предположить наследственную патологию, например злокачественную гипертермию (см. "Случай из практики", гл. 44). Подробный расспрос больного о состоянии органов и систем помогает обнаружить другие заболевания. Задают отдель­ные вопросы о состоянии систем дыхания, крово­обращения, желез внутренней секреции, печени, почек и нервной системы. При выявлении наруше­ний необходимо более детальное обследование.

Физикальное обследование



Анамнез и физикальное обследование дополняют друг друга. Последнее помогает выявить отклоне­ния, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то вре­мя как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное исследование ко­торых является особенно актуальным. У больных без системных расстройств, не предъявляющих жалоб, измеряют основные физиологические пока­затели (артериальное давление, ЧСС, частоту дыха­ния и температуру), а также исследуют дыхательные пути, сердце, легкие и конечности с помощью осмотра, аускультации, пальпации и перкуссии. Краткое неврологическое обследование важно, если планируется проведение регионарной анестезии или при неврологическом заболевании в анамнезе. Следует изучить анатомические особенности боль­ного, если предполагается выполнить блокаду пери­ферического нерва, регионарную анестезию или инвазивный мониторинг: инфекция в зоне предпо­лагаемого введения иглы или других инвазивных приспособлений, а также выраженные анатомичес­кие аномалии могут быть противопоказаниями для подобных вмешательств (см. гл. 6 и 16).

Важность исследования дыхательных путей пе­реоценить невозможно. Отмечают шатающиеся или поврежденные зубы, наличие защитных про­кладок, мостов и зубных протезов. Плохое приле­гание анестезиологической маски можно прогно­зировать при полном отсутствии зубов, а также при выраженных аномалиях лицевого отдела чере­па. Прогностическими признаками затруднений при интубации трахеи являются микрогнатия (чрезмерно малое расстояние от подбородка до подъязычной кости), выдающиеся верхние резцы, большой язык, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе или шейном отделе по­звоночника, а также короткая шея (см. гл. 5).

Лабораторные исследования



Если у больного без системных расстройств и не предъявляющего жалоб не выявлено отклонений в анамнезе и при физикальном обследовании, то необходимость лабораторных исследований пред­ставляется сомнительной. Такие исследования дорогостоящи и редко изменяют ход предопераци­онной подготовки. Более того, выявленные откло­нения от нормы часто игнорируются или же, наоборот, приводят к неоправданной задержке операции. Тем не менее из-за сложного парамеди-цинского окружения в США многие врачи продол­жают назначать каждому больному исследования гематокритного числа и гемоглобина, анализ мочи, определение концентрации электролитов в плаз­ме, коагулограмму, электрокардиограмму и рент­генографию грудной клетки.

По-настоящему ценны те исследования, резуль­таты которых позволяют выявить наличие повы­шенного риска периоперационных осложнений ~ при условии, что обнаруженные отклонения могут быть устранены. Ценность теста при скрининге на какое-нибудь заболевание зависит как от чувстви­тельности и специфичности теста, так и от распрос-траненности заболевания. Чувствительные тесты имеют низкую частоту получения ложноотрицательных результатов, в то время как специфичные тесты — низкую частоту получения ложноположи-тельных результатов. Распространенность заболе­вания варьируется в разных популяциях и часто зависит от пола, возраста, генетической предраспо­ложенности и образа жизни. Таким образом, тестирование наиболее эффективно, когда чувстви­тельный и специфичный тест применяется при вы­сокой вероятности наличия предполагаемой пато­логии. Следовательно, лабораторное исследование основывается — в соответствии с данными анамне­за и физикального исследования — на характере со­путствующих заболеваний и проводимой медика­ментозной терапии. Также должен приниматься во внимание и характер планируемого оперативного вмешательства. Например, определение гематокри-та показано при высоком риске интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Принципы лабора­торного и инструментального обследования боль­ных без системных расстройств и в отсутствие у них жалоб приведены в табл. 1-4.

Исключить наличие беременности раннего срока у женщин детородного возраста необходимо из-за высокого риска тератогенного влияния анестетиков на плод (см. гл. 43); тест состоит в обнаружении хо-рионального гонадотропина в моче или сыворотке. Обязательное тестирование на СПИД (основанное на обнаружении антител к ВИЧ) не стало общепри­нятой практикой. Исследования свертывающей си­стемы крови и анализ мочи у больных без системных расстройств и не имеющих жалоб слишком дорого­стоящи, малоэффективны и потому неоправданны.

Классификация объективного статуса больного, разработанная ASA



В 1961 г. Американское общество анестезиологов (ASA) приняло классификацию объективного ста­туса больного, используемую при предоперационном обследовании.
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.