.RU
Карта сайта

Как правильно заполнить свидетельство о смерти и поставить код основной причины смерти?

Как правильно заполнить свидетельство о смерти и поставить код основной причины смерти?


Новые изменения в МКБ-10 потребовали уточнения свидетельств о причине смерти. Рекомендуемые новые формы приведены во втором томе (рис.2, 3).

В международной форме медицинского свидетельства о смерти вместо трех строчек для записи причин смерти предлагается ввести четыре строки. Введение четвертой строки является компетенцией каждого государства. Она может быть введена с целью более точного и полного описания причин смерти для выяснения ее первоначальной причины. В любом случае основная причина смерти должна быть записана последней.

Предполагается в форме свидетельства ввести сведения о "приблизительном периоде времени между началом патологического процесса и смертью". Цель этого нововведения - более точно выявить первопричину смерти с учетом временных показателей.


Рис.2 Форма медицинского свидетельства о причине смерти

Основным требованием к заполнению врачебного свидетельства о смерти остается фиксация цепи событий, приведших к гибели больного. Все эти сведения записываются в первой части свидетельства причем основная причина смерти записывается последней:

Пример



I. а) Кровотечение из варикозных вен пищевода 5 часов

б) Портальная гипертензия 20 дней

в) Цирроз печени 30 дней

д) Гепатит В 2 месяца.

II.-

"Указание приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код".3


Рис.3 Свидетельство о перинатальной смерти

Не следует пугаться того, что врач не может точно установить начало, например, какого-то скрытого процесса. Время появления состояния указывается по моменту его обнаружения (выявления) или оформления части диагноза. Это мероприятие будет дисциплинировать и заставлять врача более точно разбираться в цепи событий, итогом которых явилась смерть. Кодирование причин смерти в России проводится врачом, заполняющим врачебное свидетельство о смерти. Если врач правильно заполнил свидетельство, то выбор кода не представит труда. Следует только помнить о необходимости использования обязательного второго кода в случае травм или гипертонической болезни. Не исключено, что заполнение врачебных свидетельств врачами в нашей стране явится причиной того, что временные параметры появления того или иного состояния не будут введены, как и четвертая строчка в свидетельстве о смерти. Однако подождем официальных документов по этому вопросу. Кстати, вопрос о сроках появления того или иного состояния уже поднимался в отечественной практике (при внедрении МКБ-6), когда рекомендовалось для определения последствий того или иного состояния указывать сроки появления симптомов.

Выбор первоначальной причины смерти требует понимания патофизиологических процессов развития заболевания, строгого отслеживания времени появления конкретных состояний. Под первоначальной причиной смерти понимают «а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти», или «б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму»4

В части II п.11 врачебного свидетельства о смерти указываются важнейшие сопутствующие заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или с его осложнениями, явившимися непосредственной причиной смерти. Например, кардиосклероз атеросклеротический – в случае смерти от рака желудка; гипертоническая болезнь – в случае смерти от аппендицита; хронический бронхит с астматическим компонентом – в случае смерти от уремии при хроническом нефрите т.п.

Если в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, то злокачественное новообразование, не послужившее непосредственной причиной смерти, обязательно отмечается в части II п.11 врачебного свидетельства о смерти наряду с другими заболеваниями, способствующими смерти. Мы понимаем возможные трудности сбора анамнестических сведений, но такие пометки значительно улучшили бы работу онкологического регистра города. Так же в обязательном порядке отмечается наличие сахарного диабета.

Сопутствующие заболевания при шифровке причин смерти не кодируются, т.к. они не используются в государственной статистике, но оказывают помощь при выборе более правильной причины смерти, а также применяются при углубленном анализе.

Немаловажное значение имеет выполнение требований при заполнении свидетельства: соответствие записей в свидетельстве, его корешке и посмертном эпикризе в амбулаторной карте или истории болезни, а также в протоколе вскрытия, недопущение сокращения слов, использования условных обозначений в виде заглавных букв; четкость почерка и т.п.

Существуют четкие правила для выбора первоначальной (основной) причины смерти и модификации записей в медицинской документации, если в них обнаружены неточности, непоследовательность и т.п.

Правила выбора основной причины смерти



Если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве предшествовавшей исходной причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части 1, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него.

Правило 1.

Если общий принцип неприменим, выбирают исходную причину этого исходного ряда. При упоминании более одной последовательности, заканчивающихся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают начальную причину первого из упомянутых последовательных рядов.

Правило 2.

Если не указана последовательность, заканчивающаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают это первое упомянутое состояние.

Правило 3

.Если состояние, выбранное согласно общему принципу или правилам 1 или 2, явно является прямым следствием другого состояния, указанного в части 1 или 11, выбирают это первичное состояние.

Правила модификации при выборе основной причины смерти



Если в свидетельстве о смерти записаны

:

А. Старость и другие неточно обозначенные состояния. Проводят повторный выбор причины смерти, как если бы состояние, отмеченное классом ХУ111, не было записано в свидетельстве.

Б. Банальные состояния. Проводят повторный выбор причины смерти, как если бы банальное состояние не указано в свидетельстве.

В. Связанные состояния. Выбирают наиболее реальную последовательную цепь событий.

Особенности выбора при обнаружении в записях

:

Г. Специфичность. Если есть термин, более точно определяющий локализацию или природу состояния, предпочтение отдают более информативному термину.

Д. Ранние и поздние стадии болезни. Выбирают более позднюю стадию болезни. Не применяется в отношении хронических форм, указанных в свидетельстве как следствие «острого состояния», за исключением случаев, оговоренных специальными инструкциями.

Е. Последствия. Используется, если в МКБ-10 предусмотрены самостоятельные рубрики.

Ряд состояний (табл.3) являются основой для кодирования в какой бы части свидетельства они не упоминались. Такие состояния могут встретиться и в другой медицинской документации (история болезни, карта амбулаторного больного, выписка из истории болезни), статистик обязан обратить внимание врача на необходимость использовать их для определения причин смерти.

Свидетельство о причине перинатальной смерти требует существенной переработки в соответствии с международными рекомендациями (рис.3). Изменения касаются прежде всего четкого определения времени смерти, более широких сведений о матери, а также о специалисте, принимавшем роды. Врач несет персональную ответственность за заполнение документа. Правильность заполнения документа предполагается официально подтверждать руководителю учреждения.

Строки для заполнения причин смерти в свидетельстве о перинатальной смерти остались прежними: первые две из них относятся к состоянию плода или ребенка, две последующие - к состоянию матери, а последняя (пятая) - к обстоятельствам, имевшим отношение к смерти. Таким образом, при кодировании причин перинатальной смерти должно быть два кода обязательных и третий код - в случае наличия внешних причин смерти.

Таблица 3

Состояния, упоминания о которых в медицинских документах
требует использования конкретного кода


Заболевание, указанное как основное и его шифр



«упоминание о»



Код



А15.- и А16.- Туберкулез органов дыхания

J60-J64 (Пневкониоз)

J65

А39.2 Острая менингококкемия

А39.3 Хроническая менингококкемия

А39.4 Менингококкемия, неуточненная

А39.0 (Менингококковый менингит

А39.0

А39.1 (синдром Уотерхауса-Фридериксена

А39.1

А40.- Стрептококковая септицемия

А41.- Другая септицемия

А46 Рожа

Присваивается код лишь при поверхностных травмах и ожогах первой степени

А40, А41,А46

Е86 Уменьшение объема жидкости

А00-А09 (Кишечная инфекция)

А00-А09

F10-F19 Психические рас-стройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Синдром зависимости (.2)

F10-

F19.2

F10.2 Синдром зависимости, обусловленный потреблением алкоголя

F10.4, F10.6,F10.7 (Абстинентное состояние с делирием, амнестический синдром

F10.4,6,7

I09.1, I09.9 Другие ревматические болезни сердца

I05-I08 Виды ревматического поражения клапанов

I05-I08

I11 Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I12.- Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек

N18.-Хроническая почечная недостаточность

N19 Почечная недостаточность не уточненная

N26 Сморщенная почка не уточненная

I13.-

I13.-Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

I20-I25 Ишемическая болезнь сердца

I20-I25

I50.- Сердечная недостаточность

I51.9 Болезнь сердца не уточненная

M41 Сколиоз

I27.1

Примечание: В таблице приведены лишь отдельные примеры выбора кода "при упоминании" определенного состояния. Подробный перечень этих случаев приведен в Томе 2 МКБ-10 стр.54-72. Просим подробно ознакомиться с этими разделами в оригинале.

Выработаем четкий алгоритм поиска кодов!


Кодирование – это перевод сведений, содержащихся в медицинской документации, на язык условных цифр.

Алгоритм кодирования статистической информации



  1. Оцените качество документа. Документ, заполненный неразборчивым почерком, отложите для последующего уточнения.

  2. Определите формулировку диагноза, подлежащего кодированию.

  3. Определите ведущий термин и найдите его в Алфавитном указателе.

  4. Ознакомьтесь со всеми примечаниями и руководствуйтесь ими.

  5. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках после ведущего термина и терминами, приведенными с отступами.

  6. Внимательно следуйте за любыми перекрестными ссылками.

  7. Сопоставьте найденный код с томом 1, учтите, что код с тире на месте четвертого знака означает, что можно найти подрубрику с четвертым знаком. Найдите эту подрубрику.

  8. Используйте Код Тома 1 со всеми примечаниями о включении и исключении терминов.

  9. Присвойте код формулировке диагноза.

В повседневной работе по кодированию медицинской информации необходимо выработать четкую последовательность действий и строго ее придерживаться. Не надейтесь на свою память - выпишите наиболее часто встречаемые коды и поместите их перед глазами. В общем виде кодирование может быть описано определенным алгоритмом.

Если Вы отметили слабое качество документа, непоследовательность во врачебных записях, отложите такой документ и вызовите врача, заполнявшего его, для выяснения возникших вопросов. Определив ведущий диагноз, найдите его в алфавитном перечне заболеваний и, если при нем нет никаких ссылок, указаний, можете использовать указанный код. При малейших сомнениях уточните код по первому тому МКБ-10. При этом внимательно ознакомьтесь со всеми указаниями о включении или исключении определенных состояний из блока или рубрики. Будьте внимательны к знакам, синонимам и т.п.

Если вы нашли код с (

.-

)

,

выберите необходимую подрубрику, уточняющую состояние или заболевание, и присвойте код формулировке диагноза.

Как избежать нежелательных ошибок?


Многие ошибки при заполнении медицинской документации могут быть предупреждены простыми организационными мероприятиями, а в крайних случаях введением штрафных санкций, прибегать к которым не всегда целесообразно.

Пути уменьшения ошибок в медицинской статистике



I. Уменьшение ошибок в учетной медицинской документации

Хорошая форма документации и достаточно места для записи

Наличие четких письменных инструкций с примерами правильного заполнения

Наведение справок при непоследовательных записях в документации

Запрос более подробной информации при наличии более точной группировки в МКБ

    1. Занятия с целью правильного понимания документов

II. Уменьшение ошибок при кодировании и обработке

2.1. Мотивация привлеченных к работе путем показа им конечного результата

2.2. Уменьшение переводов информации с одной формы в другую

2.3. Проверка кодирования с исправлением ошибок

2.4. Независимое кодирование несколькими лицами, анализ расхождений

2.5. Проверка на стадии перевода информации (магнитные носители)

2.6. Отказ от непоследовательных и логически несовместимых кодов

2.7. Проверка статистических таблиц для обнаружения непоследовательных данных

III. Оценка качества всего процесса

3.1. Оценка качества «конечного продукта»

3.2. Выборочный контроль индивидуальных данных и результатов статистики

3.3. Контроль на отдельных стадиях работы

3.4. Отказ от непроизводительных методов контроля

3.5. При частых ошибках или пропусках решить вопрос о смене формы документа

Прежде всего, проведите разъяснительную работу с врачами, заполняющими медицинскую документацию. Подчеркните, что каждый из них должен отразить собственное понимание состояния больного в терминах, наиболее близких к международным терминам. Привлеките на свою сторону руководителей учреждений, убедив их в том, что качественная статистическая информация является основой оценки деятельности учреждения и необходима для принятия управленческих решений.

Подготовьте инструкции по заполнению документов и примите меры к освоению их персоналом. Не стесняйтесь указывать на ошибки при заполнении документов на совещаниях. Указание ошибки одного специалиста явится примером для недопущения подобных ошибок другими.

Обратите внимание врачей на состояния, которые не используются для кодирования в конкретных случаях, например, при кодировании причин смерти (табл. 4).

Внимание!



Особое внимание необходимо уделить качеству ваших программных средств при обработке информации с помощью ЭВМ. Пользуйтесь только стандартными сертифицированными программами.

Таблица 4

Перечень кодов, не используемых для кодирования причин смерти


(в дополнение к кодам, обозначенным звездочкой)

Коды, не используемые для кодирования первоначальной причины смерти*

Используемые коды

Не используются, если известна первоначальная причина смерти

B95-B97

Бактериальные агенты

E89.-

Нарушения после медицинских процедур

G97.-

Нарушения после медицинских процедур

H59.-, H95.-

Нарушения после медицинских процедур

I15.-

Вторичная гипертензия

I23.-

Текущие осложнения инфаркта

I24.0

Тромбоз без инфаркта

I65.-

То же для церебральных артерий

I97.-

Нарушения после медицинских процедур

J95.-

Нарушения после медицинских процедур

K91.-

Нарушения после медицинских процедур

M96.-

Нарушения после медицинских процедур

N99.-

Нарушения после медицинских процедур

O08.-

Осложнения абортов

O80-O84

Роды

R69.-

Неизвестные и неуточненные причины заболеваний

S00-T98

Травмы и отравления

Y90-Y98

Дополнительные факторы

Z00-Z99

Факторы, влияющие на здоровье


I21-

или

I22



I21-

или

I22



I63



O75.9



R95-R99



V01-V89, W00-X59



F01-F09



F70-F79



G81.-, G82.-, G83.-



H54.-, H90-H91



N46, N97.-



O30



P07.-, P08.-



T79.-



Примечание: * - если код не указан, кодируют R99 Другие неточно обозначенные и не уточненные причины смерти

Потратим время на создание документа и оценку его качества!


В случае

специальной

разработки каких-либо вопросов в учреждении не жалейте времени на разработку соответствующего документа и инструкции по его заполнению. Опробуйте новую форму в течении определенного времени, опросите врачей о затруднениях, которые возникли при его заполнении. Переработайте документ с учетом замечаний, согласуйте его с Бюро медицинской статистики и только после этого приступайте к проведению запланированного исследования.

Регулярно прибегайте к оценке качества заполнения медицинских документов. Критерием качества может служить доля документов, которые вы отложили для последующего уточнения с врачами. Ведите учет числа документов, потребовавших уточнения (неплохо иметь такую информацию по каждому врачу).

Если у какого-либо врача наблюдается много ошибок, следует уточнить, не являются ли они следствием оригинального подхода к диагностике, формулировке диагноза, использования оригинальной классификации, не учтенной в МКБ-10. Помогите заинтересованному врачу в таком случае разработать необходимую учетную форму, которая будет действовать только в вашем учреждении, или найдите способ использовать один из кодов существующей классификации.

Памятка врачу, заполняющему медицинскую документацию


1. Правильно и четко заполненный документ необходим для качественного ведения пациента и является ценным источником статистической и эпидемиологической информации.

2. Для каждого случая оказания медицинской помощи выберите основное состояние или состояния, которые необходимо зарегистрировать (закодировать).

3. Определите другие состояния, которые влияют на вашу тактику ведения больного (объем терапии, диагностических исследований, определение временной или стойкой нетрудоспособности и т.п.).

4. Систематизируйте информацию и зафиксируйте ее в соответствии с правилами оформления диагноза: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, функциональная характеристика состояния больного.

5. Каждая формулировка должна как можно более точно соответствовать международной классификации болезней, чтобы возможно было найти необходимую рубрику.

6. Не допускайте к концу эпизода медицинской помощи неопределенных записей ("под вопросом", "возможный", "предположительно", "сомнительно").

7. Если диагноз неясен, запишите ведущий, наиболее яркий симптом или синдром, которые позволяют получить полное представление о больном или о его состоянии, послужившем поводом для обследования.

8. При обращении пациента в учреждение за медицинской услугой при отсутствии заболевания зарегистрируйте соответствующее состояние в качестве "основного состояния"

Возможные причины обращения в медицинское учреждение при отсутствии заболевания




Весь многообразный перечень подобных состояний можно найти в классе ХХI (Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения). Этот класс содержит рубрики Z00-Z99.

Обращайте внимание на то, как часто к вашей помощи прибегает специалист по статистике для уточнения записей. Если это происходит достаточно часто, постарайтесь познакомиться с МКБ-10 более подробно.

Когда заболевание считать хроническим или регистрировать его последствия?


Такие термины использованы при инфаркте миокарда. Инфаркт считается хроническим при продолжительности более 4 недель (28 дней). В случае указания одновременно на острое и хроническое заболевание, предпочтение отдается острому (например, активизация ревматического процесса на фоне уже сформировавшегося порока сердца).

Последствия заболевания регистрируются в тех случаях, когда смерть или обращение произошли не в острой стадии заболевания (ранняя форма патологического состояния), а в период его остаточных явлений, когда острый период отсутствует или нет признаков активного инфекционного процесса. Такие коды используются, чтобы подчеркнуть наступление смерти не от самого повреждения или заболевания, а от его последствий в более поздние сроки.

В рубрики «последствия» включают отдаленные последствия травм, отравлений, инфекционных заболеваний. Если какое-либо последствие несчастного случая, отравления или травмы становится самостоятельным патологическим состоянием, по поводу которого обращается больной, то такое состояние относят к соответствующей самостоятельной рубрике. Вопрос о том, что и когда относить к отдаленным последствиям решает врач в каждом конкретном случае самостоятельно5

"Последствия также включают хронические состояния, обозначенные как следствие этих болезней [инфекционных и паразитарных] или как их остаточные явления, сохранявшиеся в течение одного года или более после возникновения состояний, классифицируемых в рубриках А00-В89".6

Для последствий предусмотрены следующие рубрики:




Рубрика G09 предназначена для кодирования последствий состояний, классифицируемых в рубриках G00­, G03-G04, G06­ и G08. Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы, имеющие знак * (G01*, G02*, G05­*, G07*), следует кодировать рубриками, предназначенными для кодирования последствий первоначального состояния (например, В90.0 Последствия туберкулеза центральной нервной системы). Если нет рубрики, предназначенной для кодирования последствий первоначального состояния, то кодируют само это состояние.

«Рубрики Y85-Y89 должны использоваться для указания обстоятельств как причины смерти, нарушения или инвалидности от последствий или отдаленных проявлений, которые сами классифицированы в других рубриках. Понятие "последствия" включает состояния, описанные как таковые или как отдаленные проявления, развившиеся через год или более после происшедшего события.»7

Например, в результате перелома нижней конечности образовался ложный сустав в нижней трети большеберцовой кости. Травма произошла 1,5 года назад. Заболевание представляет собой самостоятельной состояние, классифицированное подрубрикой М84.1. Для того, чтобы подчеркнуть последствие транспортной травмы используют дополнительный код Y85.0.

Кодирование последствий заболеваний при регистрации причин смерти и заболеваемости имеет некоторые различия. Если при определении причины смерти предпочтение отдается коду последствия по этиологическому принципу, то при регистрации заболеваемости предпочтительными являются коды природы самого последствия, к которым в качестве необязательного кода добавляются коды заболевания, приведшего к таким последствиям. Для использования этого подхода достаточно, чтобы состояние описывалось как "старое", "в настоящее время отсутствует" и т.п. При этом следует учитывать, что такое состояние является превалирующим по тяжести и затратам ресурсов на лечение.

Ряд состояний, имеющих отдельные рубрики или подрубрики, рассматриваются как предполагаемые следствие определенных заболеваний. В таких случаях предпочтителен код основного заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Предполагаемые последствия других состояний


Состояния



Последствие каких
болезней



Выбираемый код



Саркома Капоши, опухоль Беркитта, любые опухоли лимфоидной, кроветворной ткани (С46.-, С81-С96)

ВИЧ-инфекция

В20-В24

Любые инфекции (А00-А19, В25-В49, В-58-В64, В99, J12-J18)

ВИЧ-инфекция

В20-В24

Послеоперационные осложнения (пневмония, кровотечение, тромбоз, аспирация, остановка сердца и т.п.)

Прямое следствие операции*

Код вмешательства

Пневмония и бронхопневмония

Любое заболевание (новообразование, нарушения питания, травмы головного мозга, инфекции и т.п.)

Код основного заболевания

Состояние описанное как "эмболическое"

Флебит, тромбофлебит, клапанные пороки, мерцание предсердий, роды, любые операции

Код основного заболевания

Состояние описанное как вторичное

Уточнить основное (первичное) заболевание


То же

Пиелонефрит

Задержка мочи при гиперплазии предстательной железы, стенозе уретры

То же

Нефрит

Стрептококковая инфекция, ангина и т.п.

То же

Обезвоживание

Кишечная инфекция

То же

Операция на конкретном органе

Заболевание органа (травма, опухоль)

То же

Примечание: * - при сроках после операции менее 4 недель.

Если заболевание точно не установлено?


См. Памятку врачу, заполняющему медицинскую документацию.

"Если эпизод медицинской помощи имел место в стационаре, кодировщик должен соблюдать осторожность при кодировании основного состояния рубриками классов XVIII и XXI. Если к концу госпитализации более точный диагноз не поставлен или если имели место действительно не кодируемая болезнь или травма, то можно применять коды из выше упомянутых классов. Эти рубрики можно использовать обычным порядком для других эпизодов обращения в учреждения здравоохранения.

Если после эпизода медицинской помощи основное состояние все еще записано как "предполагаемое", "сомнительное" и т.д. и нет дополнительной информации или уточнения, то предполагаемый диагноз следует кодировать так, как если бы он был установлен. Рубрика Z03.-(Медицинское наблюдение и оценка при подозрении на заболевание или патологическое состояние) предназначена для кодирования предполагаемых диагнозов, которые могут быть исключены после обследования.8"

Например, при записи: подозрение на острый холецистит, следует зарегистрировать код острого холецистита К81.0; если же в результате обследования острый холецистит был исключен, а другое состояние не выставлено, то используют код Z03.8 Наблюдение при подозрении на другие болезни и состояния.

Для острых и хронических состояний в МКБ-10 предусмотрены специальные рубрики, если же в записи указаны оба состояния, то предпочтение отдают острому.

Как поступит статистик, если в записях врача будет непоследовательность или неточность?


Врач заполнил свидетельство о смерти или иной медицинский документ, не задумываясь о необходимости выбора кода при статистическом учете в надежде на статистика. Давайте посмотрим, как статистик будет поступать в соответствии с инструкциями, чтобы выбрать состояние или диагноз для кодирования. Это очень полезно для того, чтобы не допускать ошибки при заполнении документов.

Общий принцип выбора причины смерти заключается в том, что, если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, примут для кодирования то, которое записано на нижней строчке.

Если указанный принцип неприемлем, а в свидетельстве записаны состояния, которые могли привести к смерти в равновероятной степени (можно построить две или более последовательностей состояний, приведших к смерти), выбирают исходной ту причину, которая указана первой.

Например:



а) Кома

б) Инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения

в) Атеросклероз, Гипертоническая болезнь.

По приведенным записям можно построить несколько последовательностей причин, приведших к смерти:

Аналогично можно построить последовательность причин и для нарушения мозгового кровообращения, но так как инфаркт миокарда указан первым, то выбирается инфаркт миокарда. Учитывая патогенетические взаимосвязи между атеросклерозом и гипертонической болезнью, разграничить первопричины их возникновения трудно. При отсутствии временных указаний на длительность того или иного состояния будет выбрано в качестве единственной причины состояние, указанное первым, т.е. атеросклероз.

Внимание!



Вы, безусловно, не забыли, что инфаркт и нарушения мозгового кровообращения, несмотря на то, что они являются осложнениями атеросклероза, гипертонической болезни, имеют свои рубрики, коды которых используются, где бы упоминания об этих состояниях ни были записаны.

В случаях, когда состояние, выбранное по принципам, указанным выше, безоговорочно является следствием другого состояния, указанного в пунктах I или II, то выберут последнее состояние как причину смерти. Например, если саркома Капоши, опухоль Беркита, любые инфекционные заболевания записаны на последней строчке свидетельства, но в нем есть упоминание о ВИЧ-инфекции, то кодируют ВИЧ-инфекцию. Аналогичные решения принимают при пневмониях в послеоперационном периоде, при опухолях, при состояниях, определенных как "эмболические" (см. табл. 5).

Ох! Опять особенности и исключения!


В МКБ-10 имеется много условностей, исключений, правил, которые используются при отдельных конкретных заболеваниях и состояниях. Особо внимательным следует быть при выявлении кода со *, в таких случаях нужно обратиться к уточнениям подрубрики и найти код с . Все модификации причин смерти или выбора диагноза, по сути дела, являются исключениями из общих правил. Особенности и исключения подробней будут рассмотрены при анализе каждого класса МКБ-10.

Примеры выбора кодов в рубриках со знаком *


А06.5 Амебный абсцесс легкого (J99.8*) А06.6 Амебный процесс головного мозга (G07*)

G07* Внутричерепной и внутрипозвоночный абсцесс и гранулема при
болезнях, классифицированных в других рубриках

Абсцесс головного мозга



Гранулема головного мозга при шистосомозе (В65.- )

Туберкулома:

J99.8* Респираторные нарушения при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Респираторные нарушения при:


Различия в кодировании при определении причин смерти и заболеваний


При кодировании причин смерти и заболеваемости используются различные принципы выбора причины. При смерти больного в основу кодирования берется этиологическая причина болезни, ее первооснова. При обращении за медицинской помощью предпочтение отдается состоянию, обусловившему данное конкретное обращение, несмотря на то, что у больного могут быть и другие более серьезные заболевания.

При кодировании обращений за медицинской помощью также имеются свои правила выбора основного заболевания из медицинской документации. Врач, ответственный за лечение пациента, обязан для каждого случая обращения выбрать основное состояние, подлежащее регистрации, однако он должен записать и все остальные диагнозы или состояния, которые также должны быть закодированы.

"Основное состояние" и "другие состояния", относящиеся к данному эпизоду медицинской помощи, должен указать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей."9

Лечащий врач обязан четко указать ведущее состояние, обуславливающее тяжесть заболевания или определяющее основные затраты на лечение. Если это невозможно, сохраняют термин "множественные повреждения", который и будет зарегистрирован в качестве основного заболевания, например, "множественные травмы" или "множественные травмы с размозжением тканей". В случае травм необходимо указать не только вид травмы (анатомический диагноз), но и обстоятельства, вызвавшие травму ("перелом лучевой кости вследствие поскальзывания на льду катка", случайное отравление - выпито дезинфицирующее средство вместо безалкогольного напитка" и т.п.).

При остаточных явлениях болезней врачу необходимо точно описать эти состояние. Например, "отдаленные последствия острого отравления хлорофосом - токсическая энцефалопатия (психоорганический синдром)".

Другие состояния, которые отметил врач, могут кодироваться дополнительными кодами, это может оказаться очень полезным для правильного выбора кода по единичной причине.

Правила повторного выбора основного состояния



Правило МВ1.

Легкое состояние записано как «основное состояние», более тяжелое состояние записано как «другое состояние»



Если легкое или длительно сохраняющееся состояние либо случайно возникшая проблема записаны как «основное состояние», а более тяжелое состояние, по поводу которого больной получил помощь, и/или профиль отделения записаны как «другое состояние», в качестве «основного состояния» повторно выбирают более тяжелое состояние.

Правило МВ2.

Несколько состояний записаны как «основное состояние

»



Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе, записаны в качестве «основного состояния», но зарегистрированы другие подробности, указывающие на то, что одно из состояний является «основным состоянием», по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний.

Правило МВ3.

Состояние, записанное в качестве «основного состояния» представляет собой симптом диагностированного состояния, по поводу которого проводилось лечение



Если в качестве «основного состояния» записаны симптом или признак (обычно относящийся к классу XVIII) или проблема, относящаяся к классу XXI, которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого последнего , повторно выбирают диагностированное состояние в качестве «основного состояния».

Правило МВ4.

Специфичность



В тех случаях, когда диагноз, указанный в качестве «основного состояния», описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа, повторно выбирают ее в качестве «основного состояния».

Правило МВ5.

Альтернативные основные диагнозы



Если в качестве «основного состояния» записан симптом или признак с указанием, что он может быть проявлением либо одного, либо другого состояния, в качестве «основного состояния» выбирают этот симптом. Если два или более состояний записаны в качестве диагностических вариантов «основного состояния», выбирают первое из записанных состояний.

Вместе с тем, в ряде случаев такого разграничения не будет, и кодировщик станет перед выбором нужного кода, при этом он будет пользоваться определенными правилами10:.

Старайтесь не давать повода для выбора кода кодировщику, решайте этот вопрос сами!

Давайте, исправим замеченные ошибки!


В русском издании МКБ-10 исправлены ошибки, замеченные в английском варианте классификации, однако в тексте имеются некоторые досадные ошибки перевода и типографии, которые следовало бы исправить. Просим каждого пользователя МКБ-10 присылать нам сообщения о замеченных опечатках, ошибках, которые будут переправлены в региональный Центр по внедрению МКБ-10.

Мы вас поздравляем! Вы почти освоили новую Международную классификацию болезней 10 пересмотра. Осталось потренироваться в различных ее разделах и постепенно запомнить наиболее часто встречаемые коды. Именно так - запомнить, потому, что врачи в своей практике используют сравнительно небольшой перечень болезней, охватывающий основную массу обращений за медицинской помощью.

А теперь вернемся к первому тому МКБ-10.

2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.