.RU
Карта сайта

Нейрорентгенологические данные - Эндокринология и метаболизм в 2 томах

^ Нейрорентгенологические данные
Небольшой процент (5—15) опухолей гипофиза впервые об­наруживают при рентгенографии черепа, проводимой с другими целями. На рентгенограммах видно увеличенное или деформиро­ванное турецкое седло. У больных с этими рентгенологическими признаками, у которых, кроме того, проявляется эндокринная симптоматика, опухоль гипофиза встречается чаще, чем в 70% случаев. Однако при отсутствии симптомов наиболее вероятным диагнозом является синдром «пустого» турецкого седла (см. ниже, а также табл. 7—7).
Таблица 7—7. Клинические симптомы у больных с увеличением турецкого седла

Клинические симптомы

Первичная интраселлярная опу­холь, % (27 боль­ных в группе)

Экстраселлярный генез пов­реждения, % (13 больных в груп­пе)

Синдром «пусто­го» турецкого седла, % (25 боль­ных в группе)

Диагноз от­сутствует, % (10 больных в группе)

Головная боль

85(18)

100(69)

48(24)

80(80)

Истечение СМЖ из носа

0

0

8(8)

0

Эндокринные

67(67)

54(31)

0

0

Зрительные

0

31(0)

0

0

Отсутствие симптомов

15(15)

0

44(44)

20(20)

Примечание. Цифры в скобках — процент больных только с указанным симптомом (по Weisberg и соавт. [137] в модификации). Из группы исключены 22 человека с симптомами нарушения зрения.
^ Эндокринологические проявления
У больных с опухолями гипофиза эндокринные симптомы бывают двух типов: 1 — гипофункция в результате разрушения здоровой ткани аденогипофиза, вызванного давлением опухоли или наруше­нием воротного кровоснабжения и 2 — гиперфункция вследствие опухолевого перерождения и/или гиперплазии. Гиперфункция обусловливается прежде всего опухолями, продуцирующими гор­мон роста, пролактин и АКТГ, но может характеризовать также ТТГ- и ФСГ-секретнрующие опухоли (см. ниже). Кроме того, мо­гут сосуществовать гипер- и гипофункция, что встречается при гипогонадизме, вторичном по отношению к гиперпролактинемии.
Признаки и симптомы эндокринной гипофункции были описа­ны в предыдущем разделе. Чаще всего появляются симптомы, свя­занные со снижением функции половых желез, а затем — симпто­мы недостаточности функции надпочечников и щитовидной желе­зы. Дефицит гормона роста по частоте занимает промежуточное положение, но приобретает клиническое значение только если раз­вивается до завершения процесса роста. Дисфункция задней доли гипофиза (несахарный диабет) при аденомах гипофиза встреча­ется весьма редко (пока опухоль не достигает очень больших раз­меров), но при краниофарингиомах наблюдается часто.
^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Целью обычно применяемых диагностических методов являются 1 — дифференцирование опухолей гипофиза от других параселляр­ных расстройств; 2 — определение размеров опухоли и степени разрушения турецкого седла и внеселлярных образований; 3 — выяснение степени дефицита гормонов. Кроме того, применяются некоторые исследования для точного определения анатомических границ опухоли и степени смещения окружающих структур, что необходимо для выработки плана лечения.
Эндокринологическая оценка гипофункции гипофиза рассмат­ривается далее в настоящей главе, а также в главе 9, а гипер­функции — в следующем разделе. По возможности полную эндо­кринологическую оценку следует проводить до начала лечения, поскольку характер и объем лечебных мероприятий зависит от степени гипопитуитаризма. Однако в некоторых обстоятельствах это сделать невозможно, например у больного с быстро прогрес­сирующим снижением зрения или на фоне других прогрессирую­щих неврологических симптомов, которые требуют неотложного хирургического вмешательства. В таких случаях больного следует рассматривать как страдающего пангипопитуитаризмом и перед стрессорной диагностической или лечебной процедурой (напри­мер, пневмоэнцефалография и операция) ему необходимо вводить стероиды.
^ Нейрорентгенологические исследования
Примеры обычно применяемых нейрорентгенологических исследо­ваний, а также характер получаемой с их помощью информации показаны на рис. 7—12.

^ Рентгенография черепа.

Вначале больному с подозрением на опухоль гипофиза следует произвести боковую и передне-заднюю рентгенографию черепа. Специалисты значительно расходятся во мнении относительно нормальных размеров, формы и тонких осо­бенностей костной структуры турецкого седла на рентгенограм­мах. На обычном боковом снимке максимальные размеры передне-заднего диаметра, т. е. наибольшего расстояния от передней во­гнутости турецкого седла до переднего края его спинки, не превышают 17 мм, а максимальная глубина гипофизарной ямки, т. е. наибольшее расстояние между дном и перпендикуляром, опу­щенным от вершины спинки седла на его бугорок, составляет 13 мм [128]. Однако определение размеров турецкого седла мало

Рис. 7—

12.

Методики непрорентгенологпчеекого исследования, применяемые для оценки патологии ги­пофиза. а — (расширенное турец­кое седло с разрушен­ным дном и спинкой у больного с СТГ-секретирующей опухолью. Вид­ны также увеличенные размеры синусов; б — латеральная томограм­ма турецкого седла, на которой видна локаль­ная эрозия передней части дна (стрелка) у

больного с небольшой пролактинсекретирующей опухолью: в — латеральная томо­грамма турецкого седла, на которой видна интра- и экстраселлярная кальцификация (стрелки) у больного с краниофарингиомой; г — пневмоэнцефалограмма, на которой можно видеть воздух в турецком седле у больного с синдромом «пустого» турецко­го седла Виден ободок остаточной гипофизарной ткани вдоль нижней и задней части турецкого седла- д е — нормальная и патологическая картина при двусто-

ронней ангиографии сонных артерий (стрелка), обнаруживающая верхнее и боковое смещение обеих передних мозговых артерий вследствие интенсивного супраселляр­ного роста опухоли гипофиза: ж — компьютерная томографическая сканограмма и з — усиленная (путем инфузии контрастного вещества) сканограмма, обнаружи­вающая супраселлярное распространение опухоли гипофиза (стрелки) (любезно предоставлено D. Fatal, госпиталь Michael Reese).
что дает для диагностики опухоли гипофиза [129], поскольку при превышении нормальных размеров обычно имеются другие при­знаки его патологии, а при явных изменениях по другим крите­риям размеры седла часто остаются в пределах нормы. Пытаясь точнее определить размеры турецкого седла, DuChiro и Nelson [1] для вычисления его объема предложили использовать шири­ну, измеряемую на переднезаднем снимке черепа. По данным этих авторов, максимальный объем седла в норме составляет 1100 мм3, хотя при другом способе расчета была получена цифра, почти вдвое превышающая эту [130]. Более субъективной является оценка формы турецкого седла, и для передачи впечатления о минимальном его увеличении применяют такие термины, как «на­бухание» или «баллоновидное» расширение. Имеются также раз­ногласия в отношении того, являются ли вариантами нормы или ранними признаками опухолей небольшое истончение или эрозия кортикального слоя кости, формирующей твердую пластинку сед­ла, а также двойной контур его нижней поверхности («двойное дно»), что встречается у 30% лиц без подозрения на опухоль гипофиза [131].
Ни одно из этих изменений не является, однако, патогномо­ничным для опухоли гипофиза. Они могут наблюдаться при синд­роме «пустого» турецкого седла, параселлярных новообразовани­ях, прорастающих в гипофизарную ямку, повышении внутриче­репного давления и в наименее выраженном виде даже у лиц без эндокринологических или неврологических признаков патологии гипофиза. Эти изменения приобретают значение только в сочета­нии с другими клиническими и лабораторными данными.
На боковых и переднезадних снимках турецкого седла могут быть обнаружены также интраселлярные и экстраселлярные оча­ги кальцификации. Их присутствие особенно в супраселлярной области служит веским указанием на краниофарингиому, при ко­торой они встречаются в 50% случаев. С другой стороны, при аденомах гипофиза кальцификаты встречаются не чаще, чем в 5% случаев.
Такие изменения обычно располагаются в пределах турецкого седла, почти всегда имеют округлую форму и находятся в кап­суле опухоли или стенке кисты.

^ Томография турецкого седла.

Томография турецкого седла бы­стро приобрела чрезвычайно важное значение в качестве метода уточнения сомнительных признаков, выявляющихся на плоскост­ных рентгенограммах. Применяемая вначале линейная томогра­фия уступила свое место бипланарной гипоциклоидальной томо­графии, которая дает лучшее разрешение и позволяет избежать некоторых артефактов, свойственных первоначальному методу. Применяя срезы толщиной в 1—2 мм, можно обнаружить локаль­ные участки эрозии или истончения, которые совершенно не вид­ны на плоскостных снимках, выявить распространение опухоли на основную кость или синус и получить представления об ана­томии пазухи основной кости. Томографию следует производить тогда, когда на обычных рентгенограммах обнаруживают подозри­тельные изменения, а при гиперсекретирующей опухоли гипофиза даже в отсутствии каких-либо изменений — на обычных рентге­нограммах. При интерпретации небольших изменений на томо­грамме необходима осторожность, поскольку провести четкую грань между ранними изменениями и вариантами нормы довольно сложно [131]. Если при обычной рентгенографии турецкого седла обнаруживают отчетливые признаки опухоли, то необходимость в томографии часто отпадает.

Пневмоэнцефалография.

В настоящее время пересматривается диагностическое значение пневмоэнцефалографии при опухолях гипофиза и существуют разногласия по поводу важности сведе­ний, получаемых с помощью этого метода, по сравнению с инфор­мацией, которую можно получить с помощью других, неинвазив­ных методов исследования (см. ниже), причиняющих больному меньшие неудобства [126, 127]. Пневмоэнцефалография несомнен­но служит прекрасным методом определения наличия и степени супраселлярного распространения опухоли; она способствует так­же разграничению интраселлярного и параселлярного процессов. Этот метод является наиболее надежным и доступным в настоящее время и в отношении диагностики синдрома «пустого» турецкого седла. Некоторые нейрохирурги пользуются пневмоэнцефалографней для выбора хирургического подхода, поскольку при значи­тельном супраселлярном распространении опухоли может оказать­ся необходимым фронтальный, а не транссфеноидальный доступ. Другие исследователи, однако, считают, что этот метод следует применять только у больных, у которых клиническая симптома­тика и/или другие диагностические методы доказывают или дела­ют высоко вероятным существование супраселлярного распростра­нения процесса. С пневмоэнцефалографией часто сочетают политомографическое исследование, что особенно полезно при определении размеров интраселлярных аденом, которые могут сосуществовать с синдромом «пустого» турецкого седла [132]. Введение контрастных средств (метризамида) вместо воздуха по­зволяет получить прекрасное изображение параселлярной области и поэтому весьма полезно для определения размеров опухоли [133]. Этот метод вызывает, по-видимому, несколько менее тяже­лые побочные эффекты, чем пневмоэнцефалографпя.

^ Ангиография сонных артерий.

Двусторонняя ангиография сон­ных артерий оказывает помощь при определении степени лате­рального и супраселлярного распространения опухоли гипофиза п, кроме того, позволяет увидеть смещение или сдавление перед­них мозговых артерий или их ветвей. Этот метод позволяет полу­чить полезные сведения при предоперационном анализе возмож­ностей неожиданного обнаружения анатомических особенностей кавернозной части сонных артерий. Кроме того, только с ее по­мощью можно до операции установить диагноз аневризмы сонной артерии, которая может вызвать расширение и эрозию турецкого седла и тем самым послужить причиной ошибочного диагноза

Рис. 7—

13.

Поля зрения и форма вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) у больного с опухолью гипофиза при супраселлярном ее распро­странении. а — стимуляция всего зрительного поля (левый глаз) в обратном шахматном по­рядке В левой затылочной доле. воспринимающей стимуляцию назального поля через неперекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется высокоамплитудный ВЗП В правой затылочной доле, стимулируемой с темпорального поля через перекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется низкоамплитудный искаженный ВЗП. б — поля зрения больного, обнаруживающие небольшие дефекты верхних отделов височных половин с обеих сторон. При использовании всех, кроме самых мелких объектов, поля зрения оставались в норме: в—раздельная стимуляция назаль­ного и темпорального полей левого глаза. При стимуляции назального поля в левом полушарии, получающем информацию через неперекрещивающиеся в хиазме волок­на, регистрируется высокоамплитудный синусоидальный ВЗП. С правой затылочной доли снимается низкоамплитудный противоположный по фазе ответ, отражающий либо объемное проведение внутри мозга, либо активность, проводимую через мо­золистое тело (стрелка). Стимуляция темпорального поля не вызывает ответа в правой затылочной доле (любезно предоставлено Goodwin J., госпиталь Michael Reese). нефункционирующей опухоли гипофиза. В опытных руках эта процедура сопряжена лишь с небольшим риском.

^ Компьютерная томография.

Разработка компьютерной томо­графии (КТ-сканпрование) изменило диагностические мероприя­тия при множестве видов внутричерепной (и внечерепной) пато­логии и позволила заменить инвазивные методы, например артериографию и пневмоэнцефалографию, на неинвазивные. Ис­пользование контрастных веществ, вводимых внутривенно либо непосредственно в СМЖ [133], еще более повысило точность КТ-сканирования. Область турецкого седла и супраселлярное прост­ранство увидеть с помощью этого метода труднее, хотя более но­вые конструкции приборов обладают большей разрешающей спо­собностью. Особую пользу КТ-сканирование приносит при анализе пара- и супраселлярного распространения опухолей ги­пофиза, а также при определении СМЖ в турецком седле (синд­ром «пустого» турецкого седла). Окончательное значение этого метода следует оценивать по тому, насколько информация, полу­чаемая с его помощью, позволяет избежать необходимости пред­операционной ангиографии и/или пневмоэнцефалографии.
^ Нейроофтальмологические исследования

Поля зрения.

Исследование полей зрения, производимое у постели больного, служит полезной первичной диагностической процеду­рой. Однако из-за часто отсутствующей возможности установить с помощью этого метода небольшие отклонения от нормы все больные с подозрением на гипофизарные нарушения должны про­ходить формальную проверку полей зрения с помощью периметра. При использовании тест-объектов различного размера и цвета, проецируемых на шарообразный прибор (периметр Гольдмана), можно получить надежную оценку как центральных, так и пе­риферических полей зрения. Воспроизводимость и чувствитель­ность этого метода делает его чрезвычайно полезным для последо­вательного наблюдения за больными (рис. 7—13).
Хотя сдавление зрительного перекреста с битемпоральными де­фектами полей зрения является характерным симптомом при опу­холях гипофиза с супраселлярным распространением, это не слу­жит ни специфическим, ни единственным признаком подобных опухолей. Битемпоральные дефекты полей зрения, кроме опухолей гипофиза, могут встретиться при параселлярных опухолях, сосу­дистых нарушениях, очагах демиелинизации в зрительном пере­кресте, фокальном (секторальном) пигментозном ретините, слип- чивом арахноидите, саркоидозе ЦНС, лучевых поражениях пере­креста и иногда при пролабировании его в седло в сочетании с синдромом «пустого» турецкого седла. Точно так же у больного, у которого зрительный перекрест фиксирован спереди («префик­сация») или сзади («постфиксация»), поля зрения могут изме­няться в основном в одном глазу (зрительный нерв) или может изменяться лишь одно поле зрения (зрительный тракт). Наконец, у некоторых больных встречаются атипичные дефекты полей зре­ния (асимметричные или даже характерные для сдавления спе­реди), которые исчезают после удаления опухолей гипофиза.

^ Вызванный зрительный ответ.

Недавно разработанную методи­ку регистрации вызванного зрительного ответа (ВЗО), применяе­мую для исследования патологии зрительных путей, расценивают в настоящее время как более чувствительную для выявления ран­них признаков сдавления хиазмы гипофизарными опухолями (см. рис. 7—13). ВЗО характеризует форму и латентный период элек­трического ответа затылочной коры, вызванного фотостимуляцией глаз. Можно избирательно оценивать состояние участков отдель­ных полей и дифференцировать влияние на перекрещивающиеся и неперекрещивающиеся волокна. При давлении на хиазму в пер­вых можно наблюдать более поздний и/или слабый ответ, чем во вторых. Надежность и чувствительность метода регистрации ВЗО наряду с меньшей утомляемостью наблюдателя, которая при ви­зуальной проверке полей зрения иногда довольно велика, может сделать применение этого метода весьма целесообразным.
^ Прочие исследования
Гипофизарные гормоны присутствуют в СМЖ, причем показано, что их уровень в ней в норме более низкий, чем в периферической крови, у больных с опухолями гипофиза с супраселлярным рас­пространением (но не при полностью интраселлярной локализа­ции опухоли) повышается [134, 135] независимо от того, функ­ционирует опухоль или нет. Единственным исключением из этого правила являются пролактинсекретирующие опухоли, при которых уровень пролактина в СМЖ может повышаться даже при отсут­ствии супраселлярного роста [136]. Повышение концентрации гормонов в СМЖ обусловлено, по-видимому, не нарушением цело­стности барьера между кровью и СМЖ, а, что наиболее вероятно, непосредственным попаданием гипофизарных гормонов в СМЖ [135]. Хотя прежде чем можно будет оценить прогностическое значение определения уровня гормонов в СМЖ, необходимо даль­нейшее накопление опыта таких определений, они могут способ­ствовать отбору больных с супраселлярным распространением ги­пофизарных опухолей.
^ Дифференциальный диагноз
Диагноз опухоли гипофиза основывается на выявлении нейроанатомических признаков опухолевой массы и, если возможно, на доказательстве гиперсекреции гормонов. В присутствии того и другого диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диа­гноз гиперсекреции гормонов, наблюдаемой в отсутствии нейроанатомических изменений, рассматривается в следующем разделе. Если же опухоль не обладает гормональной активностью, то не­специфичность многих нейроанатомических признаков и клиниче­ских симптомов диктует необходимость тщательного учета других диагностических возможностей. Следует подчеркнуть, что гипопи­туитаризм, частичный или полный, при нейрорентгенологических данных, свидетельствующих об увеличении размеров или дест­рукции турецкого седла, не обязательно указывает на опухоль гипофиза.
Дифференциальная диагностика сниженной функции гипофи­за уже обсуждалась. Состояния, при которых наблюдают увели­чение размеров турецкого седла, перечислены в табл. 7—8 в со­ответствии с частотой встречаемости. У больных, у которых уве­личены размеры турецкого седла, но не нарушено зрение, частота первичных интраселлярных опухолей и синдрома «пустого» турец­кого седла была одинаковой (36 и 33%); внеселлярные повреж­дения (в том числе опухоли, а также явления гранулематоза) наблюдались реже (17%), а в остальных 14% случаев диагноз установить не удалось [137]. Другие заболевания, упомянутые в табл. 7—8, встречаются редко, но тем не менее требуют дифферен­циально-диагностических и терапевтических подходов.
^ Синдром «пустого» турецкого седла
Термин «пустое седло» применяют во всех случаях, когда при пневмоэнцефалографии турецкое седло заполняется воздухом. Это обусловлено расширением субарахноидального пространства в интраселлярную область и часто сопровождается уплощением гипофиза обычно вдоль задней части дна и спинки. Турецкое сед­ло, как правило (хотя и не всегда), увеличено. Термин синдром первично «пустого» турецкого седла применяется в тех случаях, когда это не связано с предыдущим хирургическим вме­шательством или лучевой терапией. На аутопсийном материале первично «пустое» турецкое седло обнаруживали почти в 24% случаев; при этом в анамнезе обычно не было указаний на эндо­кринное заболевание [138].
Этиология синдрома первично «пустого» турецкого седла не­ясна. Считают, что пе полностью сформированная диафрагма сед­ла создает возможность передачи давления СМЖ на его содержи­мое, что постепенно приводит к выбуханию паутинной оболочки с уплощением аденогипофиза и перестройки самого турецкого седла. Другая возможность заключается в предсуществовании опу­холи или кисты с последующим кровоизлиянием и резорбцией, приводящими к утрате массы ткани.
Почти все случаи синдрома первично «пустого» турецкого сед­ла являются бессимптомными. Хотя часто отмечается головная
Таблица 7—8. Дифференциальный диагноз нефункционирующих опухолей гипофиза

Диагноз

Размеры турецко­го седла

Деформация турецкого седла

Функция гипофи­за

Прочие особен» ности

Синдром «пус­того» турецко­го седла

Обычно увели­чены

Может раз­виться

Почти всегда в пределах нор­мы

Тесты на эндо­кринную функ­цию могут вы­являть легкие нарушения. Мо­жет наблюдать­ся ожирение и доброкачест­венная внутри­черепная ги­пертензия

Параселлярная опухоль

В пределах нормы или уве­личены

Обычно раз­вивается

В пределах нормы или сни­жена

Головная боль различного ха­рактера. Часто в процесс во­влекаются вне-глазничные нервы. Атипич­ные дефекты полей зрения

Интраселляр­ная аневризма

То же

То же

То же

Может встре­чаться пульси­рующая голов­ная боль с рво­той. Обычно по­ражены вне-глазничные нервы. Симпто­мы появляются остро и часто имеют перио­дический ха­рактер

Гранулематоз­ные заболева­ния

Увеличены

Может раз­виться

Обычно в пре­делах нормы

Снижение эндо­кринной функ­ции обусловле­но только ги­поталамически­ми поврежде­ниями. Разви­вается несахар­ный диабет

Первичный гипотиреоз

То же

То же

Обычно в пре­делах нормы, но может быть снижена

Повышенный уровень ТТГ, подавляемый тироксином

Первичный ги­погонадизм

» »

» »

В пределах нормы с повы­шением уровня гонадотропинов

Повышенный уровень гона­дотропинов, по­давляемый по­ловыми стерои­дами


Диагноз

Размеры турецко­го седла

Деформация турецкого седла

Функция гипофи­за

Прочие особен­ности

Семейный ги­попитуитаризм

Увеличены

Отсутствует

Снижение уров­ня СТГ, ТТГ и, возможно, го­надотропинов

Бессимптомное течение, за ис­ключением де­фицита гормо­нов

боль, но она, вероятно, не связана с состоянием седла, а просто служит поводом к рентгенографии черепа, при которой и устанав­ливается диагноз. Этот синдром чаще всего наблюдается у тучных женщин и сочетается с повышенной распространенностью гипер­тонической болезни, доброкачественной внутричерепной гипертен­зии (псевдоопухоль мозга) и истечения СМЖ из носа, что отме­чено в табл. 7—9 [100, 101]. Зрительные нарушения, чаще разви­вающиеся при вторичной форме синдрома (после операции или лучевой терапии), встречаются и при синдроме первично «пусто­го» турецкого седла, в том числе генерализованное сужение пери­ферических полей зрения, битемпоральная гемианопсия и отек соска зрительного нерва.
Турецкое седло обычно симметрично увеличено или баллоновидно расширено (84% больных) но может быть и деформировано (42%), причем чаще всего обнаруживается выпрямление спинки с ее деминерализацией и реже — асимметрия дна и эрозия откло­ненных отростков. Эти изменения могут быть неотличимы от тех, которые встречаются при опухолях гипофиза. Диагноз устанав­ливают с помощью пневмоэнцефалографии. При изменениях кон­фигурации седла с уплощением гипофиза заполнение его воздухом не является обязательным признаком. Некоторые исследователи считают, что для подтверждения диагноза вместо пневмоэнцефа­лографии можно использовать КТ-сканирование, тогда как, по мнению других исследователей, большинство соответствующих приборов обладает недостаточной для этой цели диагностической точностью.
При проверке эндокринной функции у большинства больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла получают нормалные результаты, хотя есть сообщения о снижении у некото­рых больных резервов ТТГ и гонадотропинов, притуплении реак­ции гормона роста и иногда пангипопитуитаризме или несахарном диабете.
Диагноз синдрома первично «пустого» турецкого седла уста­навливают обычно в процессе обследования на предмет опреде­ления опухоли гипофиза. Возможность этого синдрома следует предполагать у больного с увеличенными размерами турецкого седла при отсутствии клинической симптоматики (или минималь-
Таблица 7—9. Состояния, часто сопровождающие синдром первично «пустого» турецкого седла



Частота. %

Женщины

83,7

Ожирение

78,4

Гипертоническая болезнь

30,5

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга)

10,5

Истечение СМЖ из носа

9,7

Случаи, описанные в течение 1977 г. (по Jordan и соавт. [101] в модификации) ной ее выраженности) и неизмененной эндокринной функцией. В этих условиях часто нет необходимости в проведении пневмоэнцефалографии и за больным следует просто наблюдать. Важно помнить, однако, что «пустое» турецкое седло не исключает одно­временного существования опухоли гипофиза. У больных с синд­ромом первично «пустого» турецкого седла были СТГ-, пролак­тин- и АКТГ-секретирующие опухоли [100, 132, 139]. Правда, задачи диагностики у таких больных определяются признаками гиперсекреции гормонов, а синдром «пустого» турецкого седла, ес­ли он диагностируется перед операцией, не влияет на план лече­ния. До настоящего времени не описаны случаи одновременного существования нефункционирующей опухоли гипофиза и синдрома первичного «пустого» турецкого седла.
^ Параселлярные заболевания
Многие и разнообразные нарушения, возникающие в параселляр­ной области, сопровождаются признаками и симптомами, которые имитируют опухоли гипофиза. К таким нарушениям относятся воспалительные и гранулематозные заболевания (саркоидоз, эози­нофильная гранулема, арахноидит), дегенеративные процессы (аневризмы) и новообразования (менингиомы, глиомы, саркомы, гамартомы и иногда метастазы других опухолей). Распространя­ясь на турецкое седло, эти процессы могут вызывать его расшире­ние и деформацию костной структуры и, помимо их супрасселярных проявлений, могут сопровождаться той или иной степенью гипопитуитаризма. Для выбора правильного лечения их следует отличать от первичных опухолей гипофиза.
При супраселлярных опухолях обычно наблюдают развитие преимущественно неврологических симптомов: тяжелой головной боли, часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, асимметрич­ных нарушений полей зрения, отека зрительного нерва и пораже­ния внеглазничных нервов. Опухоли гипоталамуса или стенок III желудочка часто вызывают симптомы дисфункции гипотала­муса и повышение внутричерепного давления.
В отличие от опухолей гипофиза в этих случаях эндокринные проявления обычно появляются позднее, а не раньше неврологи­ческих симптомов. Рентгенологическое исследование часто способ­ствует выяснению происхождения супраселлярных опухолей, ког­да обнаруживают, например, супраселлярную кальцификацию при краниофарингиомах и менингиомах и эрозию передних откло­ненных отростков в остальном интактного турецкого седла. Обыч­ным методом выявления супраселлярных опухолей является пневмоэнцефалография, хотя многие из этих опухолей легко иденти­фицируются с помощью КТ-сканирования.
Аневризмы сифона внутренней сонной артерии или передней коммуникантной артерии могут распространяться на турецкое седло и подобно супраселлярным опухолям имитировать опухоль гипофиза [140]. Преобладающим симптомом является головная боль часто пульсирующего характера и меняющейся остроты; так­же часто наблюдается поражение III, IV и VI пар черепных нер­вов. До операции диагноз можно установить только с помощью ангиографии сонных артерий.
Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания первично поражают гипоталамус, и механизм, с помощью которого они вы­зывают увеличение размеров турецкого седла, выяснен не пол­ностью. Диагноз ставят обычно на основании неэндокринных про­явлений, и предположение о вторичности гипофизарной патологии необходимо подтвердить реакцией на соответствующее лечение и результатами длительного катамнестического наблюдения.
^ Увеличение размеров гипофиза при других эндокринных заболеваниях
Длительный первичный гипотиреоз или первичный гипогонадизм сопровождается расширением турецкого седла, увеличением секре­ции ТТГ или гонадотропинов и у некоторых больных развитием ТТГ-секретирующих опухолей гипофиза [8—10, 141]. Как можно показать на лабораторных животных, длительная недостаточность функции периферической железы приводит к гиперплазии клеток, секретирующих соответствующий тропный гормон и в конце кон­цов к развитию опухоли. Иногда при недостаточности функции одной из периферических желез проявляется гиперсекреция не только соответствующего, но и других тропных гормонов гипо­физа, что наблюдают при длительном ювенильном гипотиреозе, ко­торый сопровождается преждевременным половым созреванием. Крайне важно диагностировать этот, хотя и очень редко встречаю­щийся, синдром на его ранних стадиях, так как гиперсекрецию и гиперпластические изменения в гипофизе удается снять с по­мощью соответствующей терапии, т. е. тироксином или половыми стероидами. После развития аденомы сделать бывает это уже не­возможно, и может возникнуть необходимость в хирургическом удалении опухоли.
Недавно описан синдром семейного гипопитуитаризма, при ко­тором снижается секреция гормона роста, ТТГ и, возможно, гона­дотропинов и наблюдается увеличение размеров турецкого седла [142]. Причина такого увеличения седла без его деформации не­известна, и возможность развития опухоли не исключается, поскольку в описанных случаях хирургического вмешательства не производилось.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечить больных с нефункционирующими опухолями гипофиза необходимо для предотвращения или ограничения потери функции гипофиза и последствий супраселлярного распространения этих опухолей на близлежащие структуры ЦНС, например на пере­крест зрительных нервов и гипоталамус. Альтернативными под­ходами являются операция и облучение.
^ Хирургическое вмешательство
Операции на гипофизе, которые в качестве безопасных и эффек­тивных мероприятий разработал Кушинг, служат надежным ме­тодом лечения опухолей этого органа. Трансфронтальный доступ, обычно применявшийся до последнего десятилетия, остается ме­тодом выбора при параселлярных опухолях, краниофарингиомах, возникающих вне турецкого седла, и первичных интраселлярных опухолях со значительным супраселлярным распространением, особенно когда они отделяются от интраселлярной опухоли узким перешейком. Опухоли, окружающие зрительный нерв, могут быть удалены только при фронтальном доступе. После разработки спо­собов лечения массивными дозами глюкокортикоидов послеопера­ционная смертность, ранее связанная с манипуляциями в области гипоталамуса, перестала быть проблемой. По современным дан­ным, смертность при трансфронтальных операциях колеблется от 1,2 [143] до 10% [144] в зависимости от характера подобранных случаев.
Необходимость лучшего доступа к передней и нижней части ги­пофиза, в которых часто располагаются небольшие функциони­рующие опухоли, заставила Guiot [145], а затем Hardy [146] вер­нуться к транссфеноидальному микрохирургическому методу. Этот метод, вначале разработанный Кушингом, был оставлен из-за осложнений, заключавшихся в истечении СМЖ из носа и посто­янно развивавшегося менингита, приводящего в доантибиотическую эру к смерти больного. В настоящее же время транссфеноидальный доступ в сочетании с флуороскопией и микрохирургиче­ским методом применяется во все большем проценте случаев при любых опухолях гипофиза, причем смертность варьирует от 3% (максимум) почти до нуля [146, 147]. Транссфеноидально можно удалять опухоли с умеренным супраселлярным распространением и даже опухоли, которые требуют фронтального доступа, часто удаляются двухмоментно: после удаления супраселлярной части Транссфеноидально удаляют интраселлярную часть опухоли. Такой подход особенно показан в тех случаях, когда внутричерепной путь сопряжен с чрезмерно высоким риском, что можно наблюдать у пожилых, почти ослепших из-за длительного сдавления хиазмы, больных и у больных, у которых опухоль распространяется в па­зуху основной кости. Противопоказаниями к транссфеноидальному подходу являются недостаточная пневматизация пазухи основной кости и анатомические аномалии, при которых сифон сонной арте­рии смещен к средней линии.
Эндокринологическое обследование больных перед операцией помогает определить объем предстоящей хирургической резекции. Если функция периферических желез у больного не нарушена, то показана несколько более консервативная операция, чтобы сохра­нить остатки гормонсекретирующей ткани гипофиза. Однако если до операции установлен гипопитуитаризм, то нет причин беспо­коиться в отношении сохранения содержимого турецкого седла. На практике для поддержания функции гипофиза часто оказыва­ется достаточной узкая полоска аденогипофизарной ткани по краю турецкого седла.
Нейрохирурги по-разному оценивают необходимость нейрорентгенологических исследований перед операцией. Большинство из них считают необходимым произвести артериографию и/или пневмоэнцефалографию для выяснения анатомии окружающей ткани и ее потенциального повреждения опухолью, тогда как некоторые исследователи полагают, что достаточную информацию можно по­лучить с помощью КТ-сканирования. Ожидается, что с накопле­нием опыта частоту применения инвазивных методов предопера­ционного исследования, по крайней мере при опухолях некоторых типов, удастся снизить.
Поскольку может потребоваться удаление большего объема нормальной ткани гипофиза, чем предполагалось до операции, це­лесообразно проводить операционный период под «прикрытием» стероидов даже у больных с интактной гипофизарно-надпочечниковой системой. Достаточное «прикрытие» обеспечивает паренте­ральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч или корти­зона ацетата по 100 мг каждые 12 ч, причем после операции дозы стероидов быстро уменьшают. В послеоперационном периоде сле­дует оценивать функцию гипофиза, чтобы решить вопрос о необ­ходимости заместительной терапии.
После операции больного нужно тщательно обследовать на предмет развития несахарного диабета, особенно потому, что в заторможенном состоянии жажда может не проявляться. Даже в случае легкой травмы ножки гипофиза в ближайшем послеопера­ционном периоде часто наблюдается полиурия и повышенная ос­моляльность плазмы. Сохранение этих нарушений в течение более 48 ч после операции обычно указывает на деструкцию ножки или задней доли гипофиза и постоянное нарушение функции последней. У некоторых больных возникает фаза улучшения, вслед за ко- торой вновь появляется соответствующая симптоматика, сохраня­ющаяся уже постоянно. Период улучшения состояния считают результатом высвобождения вазопрессина из дегенерирующих питуицитов задней доли. Поскольку развитие событий в течение нескольких первых послеоперационных суток непредсказуемо, не­обходимо тщательно следить за водным балансом и при необхо­димости назначать больному не длительно действующие препара­ты вазопрессина, а его водный раствор (5 ЕД внутримышечно). Более подробно вопросы лечения несахарного диабета обсужда­ются в главе 9.
Если после транссфеноидальной операции из носа появляются выделения, следует с помощью пропитанных глюкозоксидазой по­лосок (декстростикс) проверить, не представляет ли собой отделя­емое СМЖ. Послеоперационная ринорея СМЖ часто спонтанно исчезает через 7—10 дней. Если этого не происходит, то требуется хирургическая коррекция дефекта дна турецкого седла.
^ Лучевая терапия
В качестве альтернативы хирургическому удалению аденом гипофиза применяют различные виды лучевой терапии. Кандидатами на лучевую терапию считают больных, у которых опухоль гипо­физа практически не распространяется выше турецкого седла. При выраженных дефектах полей зрения применение наружного об­лучения чревато повышенной опасностью дальнейшего снижения зрения в силу начальной воспалительной реакции, возникающей в опухоли. Кроме того, большая площадь облучения, необходимая при опухолях со значительным супраселлярным распространением, создает повышенный риск повреждения окружающих нервных структур.
Нейрорентгенологические исследования, которые нужно про­водить у больных, подвергаемых лучевой терапии, столь же об­ширны, что и перед хирургической операцией. При нефункциони­рующих опухолях особенно необходимо исключить возможность аневризмы с помощью артериографии и определить степень супра­селлярного распространения с помощью пневмоэнцефалографии и КТ-сканирования.
В настоящее время при лечении большинства больных исполь­зуют дозу облучения в 45—50 Дж/кг, эффективно разрушающую опухолевые клетки и не повреждающую нормальную гипофизар­ную ткань, что наблюдается при дозе 80—90 Дж/кг. Применяются множественные дробные дозы облучения с помощью ротационных аппаратов, что обычно приводит лишь к минимальным побоч­ным эффектам и практически не вызывает выпадения волос на голове.
Чаще всего используются обычное излучение источников вы­сокой энергии (супервольтное). Стереотоксическую имплантацию пилюль c 90Y вначале считали эффективной альтернативой наруж­ному облучению, но часто развивающиеся осложнения, в том числе неправильное местоположение пилюль и ринорея СМЖ, заставили отказаться от этой процедуры. Весьма эффективным методом яв­ляется облучение тяжелыми частицами (протонный пучок), но в настоящее время он доступен лишь в немногих географических районах, где имеется циклотрон [148—150]. Нужную дозу можно дать за несколько часов, а получаемые результаты, по меньшей мере не ниже, а возможно и выше, чем при обычном излучении. Неврологические осложнения, в том числе параличи глазодвига­тельных нервов, нарушение полей зрения и некроз височной доли, встречаются несколько чаще, чем при обычном облучении, но они редко значительно выражены. Функция гипофиза, по крайней ме­ре в ближайшие после облучения сроки, сохраняется, по-видимому, у 80—85% больных.
Вначале считали, что краниофарингиомы в отличие от хромофобных аденом являются радиорезистентными опухолями. Однако есть сообщения о положительных результатах лучевой терапии и при этих опухолях [151, 152]; эта форма лечения остается заслу­живающей внимания.
^ Факторы, влияющие на выбор метода лечения
Многие больные с опухолями гипофиза являются кандидатами либо на хирургическое, либо на лучевое лечение в качестве основ­ного способа терапии. Главными преимуществами хирургического лечения являются: 1 — быстро получаемый результат, что иногда необходимо применительно к зрительным симптомам и гиперсе­креции гормонов (см. ниже); 2 — возможность оценки состояния ткани и эффективного воздействия на относительно радиорезис­тентные опухоли (например, кистозные опухоли и краниофарин­гиомы). Недостатки хирургического лечения связаны с возмож­ностью в отдельных случаях летальных исходов и развития опера­ционных осложнений, главным образом повреждений лобной доли и ножки гипофиза, кровоизлияния в гипофиз, инфекции и особен­но при транссфеноидальном доступе — ринореи СМЖ.
Лучевая терапия, с другой стороны, позволяет избежать острых осложнений, связанных с хирургической операцией, и гораздо лег­че переносится больным. К ее недостаткам относятся: 1 — отсут­ствие эффекта у некоторых больных с радиорезистентными опу­холями (некоторые рентгенотерапевты настаивают на необходимо­сти гистологического диагноза до начала лечения); 2 — медленная реакция, сопряженная с опасностью острого набухания опухоли; 3 — развитие иногда апоплексии гипофиза; 4 — в очень редких случаях повреждение окружающей нервной ткани; 5 — отдаленная перспектива развития гипопитуитаризма вследствие облучения здоровой ткани аденогипофиза. Вероятность развития синдрома «пустого» турецкого седла со зрительными нарушениями вследст­вие пролабирования перекреста зрительного нерва при хирургиче­ском и лучевом лечении одинакова.
При выборе метода лечения следует руководствоваться в основ­ном такими критериями, как отдаленные результаты в отношении сохранения и/или восстановления зрения, сохранение эндокринной функции и частота рецидивов. Хотя при описании результатов лечения большинства больных не делали различия между функ­ционирующими и нефункционирующими опухолями гипофиза, но частота рецидивов после хирургического и лучевого лечения, по-видимому, почти одинакова [147, 153, 154]. Ободряет тот факт, что частота рецидивов при обоих видах лечения в последние годы ниже, чем 10—20 лет назад. Важно отметить, однако, что диагно­стические критерии, методы лечения и обследования больных по­сле него резко различаются в разных клиниках, и группы больных поэтому во многих отношениях оказываются несравнимыми. Тем не менее для большинства больных без чрезмерно крупных опу­холей гипофиза прогноз в отношении смягчения зрительных симп­томов и рецидивов, по-видимому, весьма благоприятен.
Относительная частота развития гипопитуитаризма после опе­рации и облучения также примерно одинакова, хотя имеются раз­личия в сроках возникновения этого осложнения. Гипопитуита­ризм после хирургического лечения развивается сразу же, а после лучевой терапии обычно через несколько лет. Хотя некоторое сни­жение функции гипофиза наблюдали после операции почти у 1/3 больных, но согласно более поздним данным, частота этого ос­ложнения снизилась примерно до 15%, т. е. до уровня, сравнимого с таковым при лучевой терапии.
Применение облучения в качестве первичного метода лечения при нефункционирующих опухолях гипофиза не препятствует последующей операции в случае рецидива, первичная операция также не препятствует последующему облучению. Исходя из ре­зультатов лечения, проведенного несколько десятилетий назад, принято считать, что для профилактики рецидивов нефункциони­рующих опухолей, частота которых у больных в некоторых груп­пах достигает 15—20% [147], лучевую терапию предпочтительнее использовать в качестве дополнения к хирургическому лечению. Хотя совершенствование приемов лечения уменьшило в настоящее время необходимость в комбинированной терапии, но ее все еще рекомендуют [126, 147].
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.