.RU
Карта сайта

Капнография при гипервентиляции - И. А. Шурыгин Мониторинг дыхания пульсоксиметрия капнография оксиметрия и. А....

^

Капнография при гипервентиляции


Гипервентиляция

— это состояние газообмена, при котором объем легочной вентиляции избыточен по отношению к текущим потребностям организма, что приводит к снижению напряжения СО2 в артериальной крови.
Гипервентиляция, в первую очередь, проявляется интенсивным вымыванием углекислого газа из альвеол, в связи с чем парциальное давление СО2 в альвеолярном газе уменьшается. Это вызывает падение напряжения СО2 в артериальной крови, и диффузия двуокиси углерода из тканей в притекающую к ним кровь усиливается. В результате количество СО2 в тканях постепенно уменьшается до уровня, соответствующего новому объему вентиляции.
Три первичных физиологических следствия гипервентиляции:

Гипокапния

— снижение концентрации СО2 в альвеолярном газе.

Гипокарбия

— снижение концентрации СО2 в крови и тканях.

^ Респираторный алкалоз

— повышение рН крови и тканей, обусловленное уменьшением концентрации угольной кислоты.
Гипокапния легко определяется при мониторинге PETCO2.

Минутный объем вентиляции избыточен, если РЕТСО2 ниже 34 мм рт. ст., что соответствует концентрации СО2 менее 4,5 % (при нормальном атмосферном давлении). На капнограмме при гипервентиляции обнаруживается снижение волн.


При внезапном начале гипервентиляции (например, после изменения режима ИВЛ) РЕтСО2 падает довольно резко и достигает нового устойчивого значения уже через 10-15 мин, что легко обнаруживается при изучении тренда (рис. 2.14). Кратковременная гипервентиляция не успевает заметно истощить периферические запасы СО2, поэтому после возврата к исходному объему дыхания РЕТСО2 и РаСО2 быстро нормализуются.

Рис. 2.14. Капнограмма и тренд РЕТСО2 при гипервентиляциции
Но если продолжительность гипервентиляции превышает 30-40 мин, содержание СО2 в тканях уменьшается. В таких случаях последующий переход к нормовентиляции сопровождается постепенным накоплением СО2 в тканях, и нормализация показателей гомеостаза СО2 совершается лишь тогда, когда восстановятся периферические запасы двуокиси углерода. Этот процесс, в зависимости от глубины и длительности предшествовавшей гипервентиляции, занимает от 30 мин до 1 ч.
Подобное развитие событий часто наблюдается в операционной, где преднамеренная гипервентиляция во время наркоза традиционно используется для адаптации пациента к респиратору и для сокращения количества вводимых анестетиков и миорелаксантов. Такой подход нередко заканчивается замедленным восстановлением самостоятельного дыхания после завершения многочасовой операции Причиной пролонгированного апноэ в данном случае служит угнетающее действие на дыхательный центр наркотических препаратов, которое резко усиливается на фоне респираторного алкалоза Во избежание осложнения необходимо уменьшить объем вентиляции заранее, за 20-30 мин до конца операции, чтобы успеть восполнить периферические запасы СО2 в организме пациента1. Сходные проблемы возникают и в периоде восстановления самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ. Капнография при этом обеспечивает точный количественный контроль вентиляции и позволяет целенаправленно отлаживать режим вентиляции Изменения PETCO2 после смены режима происходят постепенно, поэтому их динамику удобнее всего оценивать по трендам.
1В клиниках Великобритании до настоящего времени довольно широко применяется альтернативный и подход — подача углекислого гaзa в контур респиратора и конце операции. Поэтому наркозные аппараты, используемые в Великобритании традиционно имеют ротаметр для CO2. Однако этот способ при всей своей эффективности, в друг их странах распространения не получил.
С внедрением в широкую клиническую практику мониторин га pfi СО2 выбор режима ИВЛ — как в операционных, так и в палатах интенсивной терапии — стал более строгим Например, подверглась пересмотру популярная прежде рекомендация во всех случаях выполнять ИВЛ в режиме заведомой гипервентиляции В отсутствие мониторинга такая позиция была в определенной степени оправдана, поскольку из двух зол — гипо- и гипервентиляции — позволяла выбрать меньшее Вместе с тем неблагоприятные эффекты гипервентиляции давно и хорошо известны К ним, в частности, относятся
• вазоконстрикция в системах церебрального, коронарного и маточно-плацентарного кровотока, вызывающая ухудшение кровоснабжения органов,
• увеличение сродства гемоглобина к кислороду, приводящее к ухудшению оксигенации тканей,
• ухудшение вязкоэластических свойств легких в связи с уменьшением количества сурфактанта,
• изменение фармакокинетики некоторых препаратов на фоне респираторного алкалоза.
Все эти явления приобретают клиническую значимость при выраженной гипервентиляции, когда РаСО2 опускается ниже 28-30 мм рт ст. При умеренной гипокапнии отрицательных последствий у больных не отмечается.
Нетрудно заметить, что любой из вышеперечисленных нежелательных эффектов способен в определенной ситуации ухудшить состояние пациента, однако в каждом случае прямая причинно-следственная связь между тем или иным осложнением и гипервентиляцией не столь очевидна, как связь между падением кирпича и черепно-мозговой травмой Гипервентиляция никогда не фигурирует в историях болезни в качестве причины острой ишемии миокарда или гипоксии плода, но это свидетельствует лишь о неготовности практической медицины обнаруживать и доказывать реальную связь между этими явлениями Искусство ведения больного заключается в том числе и в умении избегать факторов, чреватых нанесением вреда, даже если этот вред неявен и недоказуем Мониторинг РнССЬ обеспечивает безопасность пациента во время ИВЛ, предотвращая возникновение ненужной гипокапнии. Вместе с тем капнографический контроль предоставляет возможность регулировать степень гипокапнии в тех случаях, когда она действительно необходима (например, у больных с внутричерепной гипертензией).

^ Мониторинг рециркуляции СО2 в контуре


В большинстве моделей капнографов предусмотрено измерение содержания СО2 во вдыхаемом газе (PICO2). Появление примеси углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси служит признаком неисправности или неграмотного использования наркозно-дыхательной аппаратуры1. Основные причины повышения PiCO2:
• истощение или отсутствие сорбента в адсорбере наркозного аппарата,
• неправильная сборка или поломка клапанов наркозного аппарата,
• негерметичность шлангов наркозного аппарата.
1Существует несколько разновидностей реверсивных наркозных контуров (Mapkson D, Bain и другие), для которых незначительная рециркуляция СО2 -нормальное явление. В России эти контуры распространения не получили.
При рециркуляции выдохнутого газа капнограмма поднимается над изолинией. Если минутный объем вентиляции не изменяется, РЕТСО2 возрастает на величину PICO2 и возникает гиперкапния. Развитие данных событий во времени изучают по тренду концентрации СО2 (рис 2.15)

Рис. 2.15.

Капнограмма и тренд волн СО2 при рециркуляции углекислого газа в контуре
Далеко не праздным является вопрос, а возможно ли обеспечить нормо- или гипокапнию при истощении или отсутствии натронной извести в адсорбере. Достичь этого помогает выполнение двух условий (1) увеличение подачи свежей газонаркотической смеси в контур и (2) повышение минутного объема вентиляции. В результате волны капнограммы, оставаясь приподнятыми над изолинией, уплощаются. Таким "сжатием" капнограммы сверху можно добиться желаемого уровня РЕТСО2 и при рециркуляции углекислого газа в контуре (рис 2.16).

Рис. 2.16.

Результат увеличения минутного объема вентиляции при рециркуляции выдохнутого газа.
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.