.RU
Карта сайта

Анна Фрейд Детский психоанализ - страница 29


^ 7. Симптомы, вызванные органическими причинами.

На­последок остались нарушения психических функций, имею­щие органическое происхождение, такие, как повреждения моз­га в пренатальном периоде или при родовой травме, или в ре­зультате позднейших воспалительных процессов или травм. Широкий спектр симптомов, таких, как задержки развития, проблемы передвижения, нарушения речи, слабоумие, непод­вижность аффекта или аффективная лабильность, нарушения концентрации внимания, рассеянность и т. д., вызывается эти­ми причинами. Многие их этих симптомов очень похожи на по­следствия запретов, формирование компромиссов, любых дру­гих категорий, описанных выше. Если неврологические тесты оказываются неубедительными, то очень трудно установить точ­ный диагноз. Несомненно, ошибки дифференциального диагно­за встречаются здесь в обоих направлениях, то психическое, то органическое повреждение неоправданно игнорируются, либо не учитывается взаимодействие этих факторов.
9 А. Фрейд

258

Раздел V. Детская психопатология
Необходимо добавить еще те симптоматические проявления или отклонения от нормы, которые прямо или косвенно вытека­ют из физических недостатков, врожденных или приобретен­ных. Хорошо известно в настоящий момент, что при потере зре­ния развитие эго претерпевает изменения, нарушается баланс между аутоэротизмом и объектными отношениями, тормозится агрессия, усиливается пассивность и т. д. При полной или ча­стичной потере слуха замедляются не только речевое развитие,

РЅРѕ

и связанные с ним вторичные процессы мышления и личнос-; тного развития. Утрата конечностей, спазмы имеют собственную психопатологию, которая требует дальнейшего изучения.

II.

Другие признаки беспокойства и причины обращения за помощью
Как обсуждалось ранее, не все проявления, приводящие к кли­ническим обследованиям ребенка, свидетельствуют об истин­ной патологии. Существуют другие расстройства, нарушения, дисфункции и соответственно другие причины для обращения за клинической помощью. То общее, что есть у них, — это то, что они представляют нарушения нормальных процессов, адек­ватного развития и роста, разумного поведения, удовольствия и наслаждения жизнью, адаптации к социальным условиям и требованиям. Так как причины их неясны и одни и те же явные проявления могут относиться к различным глубинным образо­ваниям, кажется правомерным попытаться подойти к их клас­сификации под иным углом зрения. Выше мы применили ме­тод, при котором от рассмотрения некоторого глубинного психи­ческого процесса мы переходили к его различным проявлениям на поверхности психики. Сейчас мы применим обратную про­цедуру, а именно начнем с внешних беспокоящих явлений и проследим, с какими внутренними сдвигами, повреждениями, затруднениями могут быть связаны эти явления.
1. Страхи и тревоги
То огромное количество детей, направляемых в клиники в связи со страхами и тревогами, служит оправданием нашей попытке классифицировать эти проявления как таковые, отдельно от

Обманчивость явной симптоматологии

259


той активной роли, которую они играют в образовании разно-
• образных клинических синдромов.
Несомненно, аналитикам хорошо известно, что тревога, ис-
• пытываемая это, — постоянная спутница развития в детские годы, проистекающая, с одной стороны, из беспомощности не­зрелого существования и, с другой, из процесса структуриза­ции эго, его развития, приводящего к усилению напряжений между внутренними структурами. Отсутствие тревог скорее рассматривается как угрожающий знак, нежели их отсутствие. Тем не менее даже при том, что тревога естественна и беспо­койство во многих случаях не более чем количественное обо­стрение ожидаемых реакций, тревожные состояния остаются одной из наиболее общих и мощных причин детских стра­даний.
Надо рассмотреть эти проявления с разных сторон, чтобы прийти к их глубокому пониманию. Например, можно попы­таться классифицировать их с точки зрения фаз развития, со­здавая хронологическую последовательность, в соответствии с которой страхи и тревоги распределяются по различным ин­стинктивным фазам, в которые они возникают, и связанные с ними внешние и внутренние опасности, против которых они направлены. Классификация может также быть выполнена в динамическом аспекте, то есть с точки зрения защит, которые держат страхи и тревоги под контролем, и структурных факто­ров, определяющих успех или неудачу этих сдерживающих механизмов. Несомненно, наиболее часто авторы-аналитики изучали роль, которую играют в структурных конфликтах раз­личные виды тревоги, а также то, как эти виды тревоги вызы­вают колебания между психическим здоровьем и болезнью, вовлекая своими провокациями в действие защитные механиз­мы эго и затем компромиссные образования между ид и эго.
Очевидно, задачей диагноста является детальное изучение каждого из этих путей.
Р°)

^ Хронология страхов и тревог.

Клиницист, располагая проявления детских страхов и тревог в соответствии со стадия­ми развития, на которых они возникают, и в соответствии с представленными на этих стадиях опасностями, сможет по­нять, что многие количественные изменения обусловлены

260

Раздел V. Детская психопатология
нарушениями развития или же неудовлетворенными потреб­ностями развития (Nagera, 1966).
Начальные стадии развития эго, с этой точки зрения, оказы­ваются связанными с так называемыми архаическими страха­ми младенца. Они неизбежны, пока у эго недостаточно соб­ственных ресурсов, чтобы справиться как с мощными стимулами, приходящими из окружающего мира, так и со столь же сильны­ми напряжениями во внутреннем мире. Эти страхи усиливают­ся и становятся более разнообразными, если эго ребенка осо­бенно чувствительно или когда мать ребенка оказывается не­способной обеспечить комфорт и заботу, необходимые ребенку на этой стадии. Если развитие эго замедлено, архаические стра­хи возникают и за пределами младенчества. Их чрезмерная настойчивость может быть рассмотрена как диагностический критерий для определения задержки или остановки развития эго-фуикции.
Снмбиотическая стадия, то есть фаза биологического един­ства младенца и матери, ответственна за возникновение трево­ги отделения, страха потери любви, независимо от того, что угрожает этому единству. Тревога отделения становится непре­одолимой, если младенец испытал реальное отделение от мате­ри. Чрезмерно продолжительная тревога отделения диагности­чески указывает на остановку или фиксацию на симбиотиче-ской (разе'.
Когда ребенок начинает воспринимать родителей как фигу­ры, ограничивающие и контролирующие его влечения, слож­ность выполнения их требований вызывает у него страх быть отвергнутым и страх потери родительской любви. Сами по себе эти страхи говорят о возникающем приспособлении к мораль­ным нормам и характеризуют позитивный момент в развитии эго; если они не проявляются, это указывает на недостатки развития в этом отношении. Они становятся чрезмерными из-за внешних причин, если родители допускают ошибки и их
Существуют страхи потери объекта в позднем детстве, проявляющие себя в трудностях отделения от родителей, особенно от матери. Феноменологиче­ски идентичные, они отличаются динамическим и структурным аспектами, являясь обусловленными внутренним запретом на агрессию и желание смер­ти рОДИТСЛСИ.
Обманчивость явной симптоматологии

^ 261


требования либо

несогласованны, либо

неоправданно строги. Но даже если к окружающему миру нельзя предъявить таких претензий, сверхчувствительность эго или же чрезмерная зави­симость, потребность быть любимым могут привести к тем же результатам по внутренним причинам.
Мальчик, достигший фаллической фазы, обычно обнаружи­вает в это же время усилившийся страх прикосновения к сво­ему половому органу, то есть кастрационную тревогу. Частые обострения указывают непосредственно на устремления Эдипова комплекса и зависят от защит и компромиссных об­разований, применяемых эго против этого. Кастрационная тре­вога представляет особенную угрозу развитию в связи с порож­даемыми ею регрессиями влечений и их дальнейшей ролью в формировании неврозов и характера.
Первый выход ребенка из семьи в общество и его новая за­висимость от мнения сверстников дают начало еще одному страху общественного позора, особенно часто испытываемого в школе.
В соответствии с индивидуальным развитием ребенка, а имен­но с установлением независимости суперэго (когда бы это ни случилось) происходит продвижение от тревоги к чувству ви­ны, как завершающей фазе нашей хронологии инфантильных неврозов.
Очевидно, такая хронология страхов и тревог — полезный диагностический инструмент, поскольку наблюдение имеюще­гося нарушения прямо указывает на соответствующую фазу развития, в которой коренится психическая проблема ребенка. Тем не менее она не охватывает все необходимые аспекты. Она не включает такой формы тревоги, которая не связана ни с од­ной конкретной фазой и не несет типичных признаков, но су­ществует в течение всего процесса развития и возникает в лю­бой момент дальнейшей жизни не по причине фиксации или регрессии, но в любом случае нарушения внутреннего струк­турного баланса. Эта тревога относится к беспокойству эго за целостность своей внутренней организации на любом уровне. Она вызывается энергетическими причинами, то есть неравно­мерным распределением энергии между ид и эго. Ее интенсив­ность увеличивается при любом усилении инстинктивных

262

Роздел V. Детскоя психопотология
производных либо при уменьшении по какой-либо причине
силы эго.
В отличие от других тревог этот страх влечений не может быть облегчен даже благоприятным снижением внешнего дав­ления. К разочарованию родителей, он скорее увеличивается, нежели уменьшается от проявленной ими чрезмерной снисходи­тельности в процессе обучения или даже в случае его отмены.
Когда страх влечений заметно усилен, возникает подозре­ние о пограничном, или предпсихотическом, состоянии.
j б) Явное и скрытое содержание страхов и тревог. При описании детских случаев, когда проявления тревоги явны и прямо присутствуют в записях клинициста, ее скрытое значе­ние остается неясным в связи с тем, что почти любой вид тре­вожности может найти символическое выражение практически в любом психическом образе, а также остаться свободным, не прикрепленным. Тем не менее в большинстве случаев можно связать страхи и их символическое выражение следующим об­разом:
Архаические страхи Боязнь темноты, шумов, посто­ронних, оказаться забытым в не­знакомом месте и т. д.
Тревога отделения Страх исчезновения, голода, бес­помощности, одиночества и т. д.
Страх потери любви Боязнь наказания, отвержения, заброшенности, смерти, землетря­сения, грозы и грома и т. д.

^ Кастрационная тревога

Боязнь операций, увечий, врачей, зубных врачей,болезней, бедно­сти, грабителей, колдуний, при­видений и пр.
В целом эти символы также взаимозаменяемы и сами

РїРѕ

себе не являются достаточными для постановки диагноза. .

РІ)

Защита от тревоги, отсутствие защиты. В том, что ка­сается изучения причин, предопределяющих тревоги, детские случаи более продуктивны, нежели взрослые, в силу того, что защитные действия, как правило, еще не полностью сформи­рованы. Это дает возможность увидеть на поверхности созна­ния, с одной стороны, явное выражение переживания тревоги,
Обманчивость явной симптоматологии

263


с другой — попытки это справиться с опасной ситуацией и ее эмоциональными последствиями с помощью отрицания, избе­гания, смещения, проекции, подавления, реактивных образова­ний или других механизмов защиты или защитных действий, или сочетания нескольких из них.
Защиты могут не сработать или оказаться совершенно не­эффективными, и тогда аффект полностью властвует в форме панических состояний или приступов тревоги*. Это показыва­ет, что эго ребенка не смогло овладеть важным навыком сво­дить губительную паническую тревогу до структурно полезной сигнальной тревоги, значительно меньшей интенсивности, не­обходимой для того, чтобы привести в действие защитные ме­ханизмы. Приступы паники и тревоги не только крайне болез­ненны для личности ребенка. Они по-настоящему губительны для эго. Подобно реальным травматическим событиям они вре­менно выводят это из строя и, таким образом, представляют угро­зу стабильности организации эго.
Классификация тревог в соответствии с защитной деятель­ностью дает ключ к предсказанию направления дальнейшего развития ребенка: к более или менее нормальному приспособ­лению; к социальной или асоциальной направленности; к об­разованию истерических или фобических, навязчивых или па-раноидальных симптомов, к соответствующему развитию ха­рактера и т. д.
2. Задержки или отставания в развитии
Сейчас всем известно, что уровень развития ребенка (его психо­логический возраст) не обязательно совпадает с его хроноло­гическим возрастом и что норма находится в достаточно широ­ких границах. Одни дети развиваются быстрее, другие — медлен­нее. Часто можно видеть, как темп роста меняется при переходе от одной фазы развития к другой.
Тем не менее большое количество детей поступают в кли­нику с «симптомом» неудовлетворительного развития, кото­рый, при клинической проверке, варьируется от легкой задер-
' Клиницисту важно отличать эти состояния от проявляющихся аналогично, но отличающихся по происхождению вспышек раздражения, обычных для детства.

264

Раздел V. Детская психопатология
жки развития до полной остановки и отсутствия всякого про­гресса в развитии.
Ребенок может отставать в развитии в тех или иных аспек­тах. Это могут быть так называемые краеугольные камни пер­вого года жизни, то есть развитие моторной сферы, развитие речи и т. д. В сфере инстинктов может произойти задержка на дофаллнческой либидозной и агрессивной фазах, в критичес­ких ситуациях ребенок может вовсе не достичь фаллически-Эднпова уровня.
а Что касается эго, задержка развития может проявить себя качеством объектных связей, например, инерцией эмоциональ­но зависимых отношений в то время, когда следует ожидать объектного постоянства. Или же — несформированностыо та­ких функций, как контроль подвижности, память, тестирова­ние реальности, снижение способности к обучению. Останов­ка развития это может в примитивном уровне организации за­щит, — применение отрицания, проекций, избегания и т. д. вместо продвижения к формированию реакции, вытеснению и сублимации.
Задержка развития супсрэго может касаться его автономии, или э(рфсктивности, или в отношении качества его содержания, а именно незрелости интервализованных требований и запретов.
Неравномерности и задержки развития такого типа ставят перед клиницистом много проблем, первая из которых — необ­ходимость различать их причины. Задержки первого года жиз­ни вызывают подозрение о наличии органических нарушений. Задержка инстинктивного развития может быть вызвана кон-ституциональными факторами или задана окружением, неадек­ватными реакциями со стороны родителей. Отставание в раз­витии эго часто вызвано низкими умственными способностями, но, как показали исследования детей из непривилегированных семей, такие отставания также могут являться следствием низ­кого уровня жизни и недостатком стимуляции. Остановка раз­вития суперэго может быть частью общей задержки развития эго (и вызываться теми же причинами), либо происходить из-за отсутствия подходящих объектов в окружении ребенка, либо из-за отделснности от них, либо из-за неудач в формировании взаимоотношений с объектами, либо из-за характеристик роди-
Обманчивость явной симптоматологии

265


тельских фигур, с которыми отождествляется ребенок. Травма­тический опыт в любое время может подвергнуть опасности прогресс в любом направлении или в худшем случае привести развитие к полному застою.
Затем остается задача отделения

этих

задержек развития

РѕС‚

других нарушении; котопые, хотя и похожи на них поверхнос­тно, по сути различны. В то время как первые относятся к не­пройденным шагам развития, последние представляют уничто­жение ранее достигнутого в развитии и вызываются регрессиями и запретами, то есть базируются на конфликтах. Хотя диффе­ренциальный диагноз здесь очевидно важен и становится край­не существенным при выборе способа лечения, часто имеет мес­то путаница, в особенности между остановкой и регрессией.
Клиницист может руководствоваться несколькими крите­риями, когда, например, ему нужно решить, отступил ли ребе­нок с фаллического на анальный уровень (из-за кастрационной тревоги), или он никогда не достигал фаллической стадии. Бес­покойство, вина, конфликт — наиболее достоверные критерии неврозов, в то время как противоположные им различные виды задержки развития могут и не вызывать состояний внутренне­го сомнения, особенно в тех случаях, когда задержка охватила существенную часть личности. Но все же и этому критерию нельзя полностью доверять. Дети с задержкой развития часто отвечают тревожностью и подобием чувства вины по отноше­нию к осуждению со стороны разочарованных родителей, в то время как невротические дети вполне способны отвергнуть конфликт и вину и тем самым удалить их из поля зрения.
3. Школьные проблемы
Хотя любые проблемы развития обычно вызывают беспокой­ство родителей, все же наиболее настойчиво они ищут совета клинициста тогда, когда ребенок отстает интеллектуально и становится двоечником. Поскольку беспокойство родите­лей ничего не говорит о происхождении проблемы, в клиниче­ском обследовании оказывается крайне важным выяснить при­чины ее возникновения. Причина может принадлежать прак­тически любой

РёР·

диагностических категорий, перечисленных выше.
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.