.RU
Карта сайта

2007 глава 1 организация и состояние службы скорой медицинской помощи - 15


При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)?
В какой позе (стоя, лёжа, сидя)?
Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)?
Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?
Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?
Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?
Не было ли прикусывания языка?
Были ли ранее подобные потери сознания?
Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?
Какие есть сопутствующие заболевания:
сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, аортальный стеноз,
церебральная патология,
сахарный диабет,
психические расстройства.
Какие ЛС принимает больной в настоящее время?
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.
Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.
Исследование пульса: замедленный, слабый.
Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.
Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия.
Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.
Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии.
Исследование неврологического статуса - обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения:
снижение уровня сознания,
дефекты полей зрения (чаще всего наблюдают гемианопсию - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора),
нарушения артикуляции, дисфазия,
дисфагия,
нарушения двигательной функции в верхней конечности,
нарушения проприорецепции,
нарушения статики или походки,
недержание мочи.
^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях - выявление кардиогенных причин:
тахикардия с ЧСС >150 в минуту,
брадикардия с ЧСС <50 в минуту,
фибрилляция или трепетание предсердий,
укорочение PQ <100 мс с дельта-волной или без неё,
полная блокада ножки пучка Хиса (QRS >20 мс) или любая двухпучковая блокада,
Q/QS, подъём ST на ЭКГ - возможный инфаркт миокарда,
атриовентрикулярная блокада II-III степени,
блокада правой ножки пучка Хиса с подъёмом ST в V1-3 (синдром Бругада),
отрицательные Т V1-3 и наличие эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) - аритмогенная дисплазия правого желудочка,
SI QIII - острое лёгочное сердце.
ЛЕЧЕНИЕ
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:
с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке,
при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока,
с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда,
с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких,
с острой неврологической симптоматикой.
Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:
при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ,
при развитии синкопе во время физической нагрузки,
с семейным анамнезом внезапной смерти,
с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком,
при развитии синкопе в положении лёжа,
с рецидивирующими обмороками.
^ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
При ортостатических обмороках - постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.
При никтурических обмороках - ограничить приём алкоголя и мочиться сидя.
При гипогликемических обмороках - контролировать концентрацию глюкозы в крови.
При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, - проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.
При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.
^ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Назначение анальгетиков.
Назначение спазмолитиков.
Назначение антигистаминных средств.
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.
Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.
Брызнуть холодной водой на лицо.
Открыть окно для увеличения притока воздуха.
Оксигенотерапия.
Контроль ЧСС, АД.
^ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт) осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5-1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой - при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).
При значительном снижении АД^ vидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.
Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5-20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.
При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5- 1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.
При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек exjuvantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.
При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
^ ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ
Вегетативные кризы, или панические атаки - пароксизмальные эмоционально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симптомами, отличающиеся доброкачественным течением.
^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе вегетативного криза лежит дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса.
Причины, провоцирующие панические атаки:
психогенные - острые и хронические стрессы, в частности смерть близких, болезнь, развод, неприятности на работе и т.д.,
дисгормональные - беременность, аборт, климакс, начало половой жизни, менструальный цикл и т.д.,
физические и химические - чрезмерные физические нагрузки, переутомление, алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, гиперинсоляция и т.д.
Патогенез панических атак включает в себя биологические и психогенные факторы (рис. 5-8).
Рис. 5-8. Патогенез панических атак.

КЛАССИФИКАЦИЯ
На практике наиболее часто наблюдают вегетативно-сосудистые кризы, которые подразделяют на симпатико-адреналовые, вагоинсулярные (парасимпатические) и смешанные. Реже развиваются истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигренеподобные и псевдоаддисонические кризы.
^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вегетативные кризы (панические атаки) характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика с течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины (табл. 5-9).
Таблица 5-9. Клинические симптомы вегетативных кризов (панических атак)
Вегетативные симптомы:
кардиалгии (неприятные болевые ощущения в левой половине грудной клетки, боль неинтенсивная, ноющая, щемящая, отсутствует связь с физическим усилием, положением тела, приёмом пищи, уменьшается при приёме седативных препаратов)
лабильность ритма сердца (чаще тахикардия, реже брадикардия, неправильный ритм)
лабильность АД (артериальная гипертензия, гипотензия)
потливость, особенно дистальных отделов конечностей Ощущение приливов жара или холода
дыхательные расстройства (гипервентиляционный синдром, чувство неполноценности вдоха и нехватки воздуха, чувство кома в горле, «тоскливые вздохи»)
желудочно-кишечные расстройства (повышенная саливация, аэрофагия, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминалгии)
полиурия в конце приступа
Эмоционально-аффективные симптомы
чувство паники, страх смерти, страх «сойти с ума» или совершить неконтролируемый поступок (типичные панические атаки)
эмоциональные феномены отсутствуют (атипичные панические атаки)
Когнитивные симптомы
искажённое восприятие пациентом себя в окружающем мире или окружающего мира (ощущение нереальности окружающей обстановки)
Функционально-неврологические феномены
зрительные расстройства в виде пелены перед глазами, «трубчатое зрение»
слуховые расстройства (удаление или приглушение звуков)
двигательные феномены в виде псевдопарезов, в большинстве случаев возникающие в левой половине тела и чаще в руке, нарушение походки
дрожание, ознобоподобный тремор
нарушение речи и голоса
судорожный феномен
утрата сознания
Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин.
Симпатико-адреналовый криз характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки и головы, подъёмом АД, тахикардией до 120-140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечностей, бледностью кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощущением страха, тревоги, сухостью во рту. Завершается приступ полиурией с выделением светлой мочи.
Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением удушья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечной дискинезией.
Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической активации, которые возникают одновременно или следуют один за другим.
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями (перечислены по частоте встречаемости): гипертоническим кризом, вестибулярным кризом, пароксизмальной тахикардией, гипогликемией, истерическим припадком, эпилептическим припадком, нейрогенным обмороком.
^ СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение.
Постарайтесь успокоить больного.
Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
^ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Были ли ранее подобные состояния?
Чем они купировались?
Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (синдром вегетативной дисфункции, аритмии, артериальная гипертензия, сахарный диабет, эпилепсия, болезнь Меньера и др.)?
Употреблял ли пациент накануне алкоголь? В каком количестве?
Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)?
Терял ли пациент сознание?
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Визуальная оценка цвета кожных покровов: бледные, гиперемия, повышенной влажности.
Осмотр ротовой полости: прикус языка характерен для эпилептического припадка.
Исследование пульса, измерение ЧСС, ЧДД: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм, тахипноэ.
Измерение АД: артериальная гипертензия, гипотензия.
Наличие различных вегетативных, эмоционально-аффективных, когнитивных симптомов и/или функционально-неврологических феноменов (см. табл. 5-9).
^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ:
необходимо исключить пароксизмальную тахикардию,
возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов Т, преимущественно в правых грудных отведениях,
может появляется зубец U, наслоенный на зубец Т,
иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков.
ЛЕЧЕНИЕ
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Больной с паническими атаками в экстренной госпитализации не нуждается.
Показанием является подозрение на острую соматическую, неврологическую или психиатрическую патологию.
^ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Консультация и наблюдение у невролога по месту жительства.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков при вегетативных кризах (неэффективны).
Применение антигистаминных препаратов как седативных нецелесообразно, потому что они не имеют анксиолитического действия и малоэффективны (оказывают снотворный эффект и угнетают ЦНС). Их применение допустимо при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов.
^ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из домашней аптечки (валериана, пустырник и др.).
Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (транквилизаторы): диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10-20 мг (2-4 мл 0,5% р-ра). Оказывает анксиолитическое, седативно-снотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный приём алкогольных напитков.
При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат неселективные бета-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие): пропранолол назначают сублингвально по 10-40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, АВ-блокаде II-III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту).
При панических атаках необходимы консультация и наблюдение у невролога с назначением антидепрессантов (трициклических, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
МЕНИНГИТ
Менингит - инфекционное заболевание с поражением оболочек головного и спинного мозга. Менингит угрожает жизни больного в том случае, когда развиваются потеря сознания, судорожный синдром и шок.
^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По этиологии различают:
бактериальные менингиты (наиболее частые возбудители Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные палочки и Neisseria meningitidis),
вирусные менингиты (возбудители вирусы Коксаки, ECHO, паротита, полиовирусы),
грибковые менингиты.
Патогенетические механизмы:
воспаление и отёк мозговых оболочек и, нередко, прилегающей ткани мозга,
нарушение кровотока в мозговых и оболочечных сосудах,
гиперсекреция ликвора и задержка его резорбции,
расширение ликворных пространств,
повышение внутричерепного давления,
раздражение оболочек мозга,
поражение корешков черепных и спинномозговых нервов,
общая интоксикация.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По характеру воспалительного процесса
Гнойные менингиты, как правило, бактериальной этиологии.
Серозные менингиты, вызываемые вирусами и микобактериями.
По течению
Острые менингиты, как правило, бактериальной этиологии. Особо выделяют молниеносный менингит, при котором развёрнутая клиническая картина формируется в течение менее чем 24 ч и часто наступает летальный исход.
Подострые менингиты.
Хронические менингиты при сохранении симптоматики более 4 нед (основные причины: туберкулёз, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, аспергиллёз, токсоплазмоз, ВИЧ, системные заболевания соединительной ткани).
^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина заболевания варьирует, так как определённые симптомы и признаки появляются на различных стадиях болезни. Как правило, продромальный период продолжается менее 48 ч, заболевание носит прогрессирующий характер и сопровождается значительным ухудшением состояния больного.
Наиболее частые симптомы при менингите:
лихорадка,
головная боль (усиливается после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости),
тошнота и рвота,
нарушение сознания,
ригидность мышц шеи,
петехиальные высыпания (мелкие кровоизлияния на коже в виде коричнево-красных крапинок или пятен) на туловище и нижних конечностях,
судорожные припадки,
светобоязнь.
Предикторы риска летального исхода или тяжёлых неврологических нарушений:
артериальная гипотензия,
судорожные припадки,
нарушение сознания,
стеноз внутричерепных артерий,
анемия при поступлении в стационар (гемоглобин ..г/л),
пожилой возраст.
Возможные осложнения
Инфекционно-токсический шок - АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, резкое побледнение кожных покровов и цианоз, сопровождается нарушением сознания (оглушённость, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.
Дислокационный синдром (возникающий при вклинении головного мозга) - резкое нарастание уровня угнетения сознания, головная боль, тошнота, рвота, появление или усиление очаговой неврологической симптоматики (анизокория, двухсторонние патологические стопные знаки), брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией, повышение, а затем и снижение АД, дыхательные расстройства в виде одышки, дыхания типа Чейна-Стокса.
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
На догоспитальном этапе не проводят, при подозрении на острый менингит показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар.
В стационаре менингит дифференцируют с субарахноидальным кровоизлиянием, ЧМТ, вирусным энцефалитом, абсцессом головного мозга, субдуральной эмпиемой, малярией с поражением головного мозга, злокачественным нейролептическим синдромом, бактериальным эндокардитом, гигантоклеточным артериитом.
^ СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Измерьте температуру тела больного.
При лихорадке необходимо тщательно осмотреть всё тело больного на предмет сыпи при хорошем освещении.
Можно дать больному жаропонижающее ЛС (парацетамол).
Следите, чтобы больной принимал достаточное количество жидкости.
Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
Не оставляйте больного без присмотра.
^ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Были ли контакты с инфекционными больными (в частности, менингитом)?
Когда возникли первые симптомы?
Было ли начало заболевания острым (внезапный озноб, резкое повышение температуры тела, боли в мышцах и др.)?
Продолжительность и характер лихорадки.
Беспокоит ли головная боль (как правило, интенсивность боли нарастает в течение нескольких часов и становится мучительной и нестерпимой)?
Сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?
Присутствуют ли высыпания на коже, светобоязнь, судороги?
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка психического статуса: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение.
Визуальная оценка: гиперемия или бледность кожных покровов, наличие петехиальной сыпи (характерна для менингококковой инфекции).
Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.
Измерение температуры тела.
Определение специфических симптомов:
акцентуация на толчках - симптом положительный, если у пациента , усиливается головная боль после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости,
ригидность мышц шеи,
симптом Кернига положительный, если головная боль у пациента усиливается при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе.
Уточнить наличие жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсического шока и вклинения головного мозга).
ЛЕЧЕНИЕ
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Подозрение на менингит служит показанием к госпитализации в инфекционный стационар. Транспортировка лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.
Людей, проживающих вместе с пациентом, предупреждают о необходимости безотлагательного обращения к врачу при появлении симптомов, подозрительных на менингит.
^ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Амбулаторная консультация инфекциониста и невролога.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Проведение тщательного осмотра кожных покровов при недостаточно хорошем освещении.
^ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Симптоматическая терапия
При выраженной головной боли применяют парацетамол перорально по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).
При судорогах назначают бензодиазепины: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
При молниеносном течении менингита целесообразно назначение антибиотиков, предпочтительнее цефалоспоринов III поколения: цефтриаксон в/в 2 г (у детей младшего возраста 100 мг/кг/сут), разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам, карбапенемам.
При инфекционно-токсическом шоке: 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно (восполнение ОЦК),
преднизолон 60 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно за 15 мин до введения антибактериальных препаратов для снижения смертности, риска развития осложнений и предотвращения потери слуха,
цефтриаксон в/в 2 г в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида,
немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
При признаках дислокационного синдрома: введение 15% р-ра маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно,
немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
^ ЭНЦЕФАЛИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ
Энцефалит - инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей интоксикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим синдромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.
^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфекционным агентом, но чаше всего обусловлены вирусной инфекцией.
В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гематоэнцефалический барьер и связанное в первую очередь с нейротропностью возбудителя.
При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекционные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса). Контактный путь (преимущественно бактериальная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой ЧМТ. Поствакцинальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов:
первичные вирусные энцефалиты,
энцефалиты, вызванные известным вирусом:
арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клещевой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др.
первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др.
энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом:
эпидемический энцефалит Экономо
вторичные вирусные энцефалиты и энцефаломиелиты при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др.,
поствакцинальные энцефалиты после прививки АКДС, оспенной, антирабической вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др,
бактериальные энцефалиты стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый и др.,
энцефалиты при сыпном тифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе),
энцефалиты и энцефаломиелиты инфекционно-аллергического и аллергического генеза.
^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менингоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее, в каждом конкретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной системы поражён в наибольшей степени.
Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы:
общеинфекционные симптомы: повышение температуры тела, лихорадка, общая интоксикации, воспалительные изменения в крови и др.,
общемозговые симптомы: нарушение сознания (оглушение, сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судорожные припадки.
психические расстройства: спутанность сознания, дезориентация, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность,.
менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского,
очаговые неврологические симптомы (зависят от локализации очага поражения): фокальные судорожные припадки, центральные или периферические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов, такие как диплопия, нарушения глотания и др.
В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромальный, разгар заболевания, реконвалесценции, восстановительный, остаточных явлений. Продромальный период протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозговые и менингеальные симптомы, признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционные и менингеальные симптомы постепенно регрессируют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта.
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3 до 21 суток. Заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела до 38-40°С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты. Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мышцах шеи и надплечий (преимущественно). У некоторых больных могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболочек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная гипотензия. Через 2-4 сут появляются менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вялые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей» головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через 5-7 суток, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симптомы. Период реконвалесценции может быть различной длительности, восстановление двигательных функций, как правило, происходит медленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделов нервной системы, выделяют следующие формы: менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита), менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы), полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук), полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер черепных нервов, проявлениями бульбарного синдрома, часто наблюдают нарушения дыхания), полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза, с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу). Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нервной системы.
При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реактивации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и инфицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще поражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли). Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления. Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко. Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3-7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38°С и более, постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая картина герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства, судорожный синдром, нарушения сознания и тяжёлое течение. Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, замедление психических реакций, непонимание обращенной речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В дальнейшем происходит углубление этих расстройств, появляются нарушения сознания, менингеальные симптомы. Другой характерной особенностью герпетического энцефалита считают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкулярные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица, конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы. Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии. В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы, учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Развивается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нарушения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии - нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогрессирование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привести к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного.
Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС попадают чаще гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов, открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемозговые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развиваются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику.
^ СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение.
Не давайте больному пить и есть.
При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот.
Не оставляйте больного без присмотра.
^ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие?
Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекционными заболеваниями, делали ли ему прививки?
Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеща (при нахождении в эндемичном районе)?
Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему иммуноглобулин, принимал ли он какие-либо ЛС?
Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в месте укуса клеща?
Были ли судорожные припадки, их описание?
Были ли странности, нарушения в поведении больного?
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.
Измерение температуры тела.
Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща).
Исследование менингеальных симптомов.
Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глотания для исключения бульбарного синдрома.
Определить наличие очаговых неврологических расстройств: центральных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.
Оценка психопатологических нарушений (дезориентация, неадекватность поведения, галлюцинации и т.д.).
Алгоритм диагностики представлен на Рис. 5-9.
Рис. 5-9. Алгоритм диагностики менингитов, менингоэнцефалитов, энцефалитов на догоспитальном этапе

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Развитие менингеального симптомокомплекса в сочетании с различной выраженности общеинфекционными и очаговыми симптомами возможно
при субарахноидальном кровоизлиянии,
при внутримозговом кровоизлиянии,
при инфекционных заболеваниях (явления менингизма),
при интоксикациях,
при опухолях головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) любой этиологии подлежат обязательной срочной госпитализации.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Все больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) подлежат госпитализации.
^ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии выраженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы.
Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припадки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиологии (у детей как фебрильные судороги, у взрослых как судороги вследствие интоксикации и др.).
^ СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушении дыхания интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0,5-1,5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно.
На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.
При повторяющихся судорожных припадках введение 10-20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомоторном возбуждении можно ввести 10-20 мг диазепама в/в.
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.