.RU
Карта сайта

Б. Система дыхания - Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского


^ Б. Система дыхания.

Закись азота увеличивает частоту дыхания (т. е. вызывает тахипноэ) и сни­жает дыхательный объем в результате стимуляции ЦНС и, возможно, активации легочных рецепто­ров растяжения. Суммарный эффект — незначи­тельное изменение минутного объема дыхания и PaCO2 в покое. Гипоксический драйв, т. е. увеличе­ние вентиляции в ответ на артериальную гипоксе­мию, опосредованное периферическими хеморе-цепторами в каротидных тельцах, значительно угнетается при использовании закиси азота даже в невысокой концентрации. Это может привести к серьезным осложнениям, возникающим у пациента в послеоперационной палате пробуждения, где не всегда удается быстро выявить гипоксемию.

^ В. Центральная нервная система.

Закись азота увеличивает мозговой кровоток, вызывая некото­рое повышение внутричерепного давления. Закись азота также увеличивает потребление кислорода головным мозгом (CMRO2). Закись азота в кон­центрации, меньшей 1 МАК, обеспечивает адек­ватное обезболивание в стоматологии и при вы­полнении малых хирургических вмешательств.

^ Г. Нервно-мышечная проводимость.

В отли­чие от других ингаляционных анестетиков закись азота не вызывает заметной миорелаксации. На­оборот, в высокой концентрации (при использова­нии в гипербарических камерах) она вызывает ри­гидность скелетной мускулатуры. Закись азота, вероятнее всего, не провоцирует злокачественную гипертермию.

^ Д. Почки.

Закись азота уменьшает почечный кровоток вследствие повышения почечного сосу­дистого сопротивления. Это снижает скорость клубочковой фильтрации и диурез.

^ ТАБЛИЦА 7-5.

Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков



^ Закись азота



Галотан



Метокси-


флюран



Энфлюран



Изофлю-ран



Десфлю-ран



Сево-флюран



Сердечно-сосудистая система















Артериальное давление

±

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓



ЧСС

±









± или ↑



ОПСС

±

±

±



↓↓

↓↓



Сердечный выброс1

±





↓↓

±

± или ↓



Система дыхания















Дыхательный объем



↓↓

↓↓

↓↓

↓↓





Частота дыхания



↑↑

↑↑

↑↑







PaCO2 в покое

±





↑↑



↑↑



PaCO2 при нагрузке







↑↑



↑↑



ЦНС















Мозговой кровоток



↑↑











Внутричерепное давление



↑↑



↑↑







Метаболические потребности мозга2









↓↓

↓↓

↓↓

Судороги















Нервно-мышечная проводимость















Недеполяризующий блок3



↑↑

↑↑

↑↑↑

↑↑↑

↑↑↑

↑↑

Почки















Почечный кровоток

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓





Скорость клубочковой фильтрации

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

?

?

Диурез

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

↓↓

?

?

Печень















Кровоток в печени



↓↓

↓↓

↓↓







Метаболизм4 О

,004 %

15-20%

50%

2-5 %

0,2 %

< 0, 1 %

2-3 %

Примечание:


↑ — увеличение;
↓ — уменьшение; ± — изменений нет; ? — неизвестно. 1Ha фоне ИВЛ.
2 Метаболические потребности мозга повышаются, если энфлюран вызывает судороги.
Анестетики скорее всего пролонгируют и деполяризующий блок, но этот эффект не имеет клинического значения.
4Часть от поступившего в кровь анестетика, которая подвергается метаболизму.

^ E. Печень.

Закись азота снижает кровоток в пе­чени, но в меньшей степени, чем другие ингаляци­онные анестетики.

Ж. Желудочно-кишечный тракт.

В некоторых работах доказано, что закись азота вызывает тош­ноту и рвоту в послеоперационном периоде в ре­зультате активации хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра в продолговатом мозге. В исследованиях других ученых, наоборот, не об­наружено никакой связи между закисью азота и рвотой.

^ Биотрансформация и токсичность


Во время пробуждения практически вся закись азота удаляется через легкие. Небольшое количе­ство диффундирует через кожу. Менее 0,01 % по­ступившего в организм анестетика подвергается биотрансформации, которая происходит в ЖКТ и состоит в восстановлении вещества под действием анаэробных бактерий.
Необратимо окисляя атом кобальта в витамине B12, закись азота ингибирует активность В12-зави-симых ферментов. К этим ферментам относятся метионинсинтетаза, необходимая для образова­ния миелина, и тимидилатсинтетаза, участвующая в синтезе ДНК. Длительная экспозиция к анесте­тическим концентрациям закиси азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластную ане­мию) и даже неврологический дефицит (перифери­ческую нейропатию и фуникулярный миелоз). Во избежание тератогенного эффекта закись азота не применяют у беременных. Закись азота ослаб­ляет иммунологическую резистентность организ­ма к инфекциям, угнетая хемотаксис и подвиж­ность полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Противопоказания


Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными анестети-ками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундиру­ет в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. Например» при ингаляции закиси азота у больного с пневмотораксом газовый состав в плевральной полости имеет тенденцию к приближению к газовому составу крови. Допус­тим, что концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси равна 50 %, а объем полости пневмоторакса — 100 мл. Так как закись азота поступает в полость пневмоторакса быстрее, чем воздух (главным об­разом азот) диффундирует в кровь, то его объем будет увеличиваться до тех пор, пока не достигнет 200 мл (100 мл воздуха +100 мл закиси азота). Если стенки воздухсодержащей полости ригидны, то возрастает не объем, а внутриполостное давле­ние. К состояниям, при которых опасно применять закись азота, относят воздушную эмболию, пнев­моторакс, острую кишечную непроходимость, пневмоцефалию (после ушивания твердой мозго­вой оболочки по завершении нейрохирургической операции или после пневмоэнцефалографии), воз­душные легочные кисты, внутриглазные пузырьки воздуха и пластические операции на барабанной перепонке. Закись азота может диффундировать в манжетку эндотрахеальной трубки, вызывая сдавление и ишемию слизистой оболочки трахеи. Так как закись азота повышает ЛСС, ее исполь­зование противопоказано при легочной гипертен-зии. Очевидно, что применение закиси азота огра­ничено при необходимости создания высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхае­мой смеси.

^ Взаимодействие с лекарственными препаратами


Поскольку из-за невысокой мощности закиси азо­та с ее помощью практически невозможно добить­ся полноценной общей анестезии, данный анесте-тик часто применяют в сочетании с другими ингаляционными анестетиками. Использование закиси азота снижает потребность в этом втором анестетике. При сочетанном применении следует помнить, что закись азота не является инертным газом, у взрослых больных она в некоторой степе­ни нивелирует депрессию кровообращения и ды­хания, обусловленную другими ингаляционными анестетиками. Закись азота потенцирует нервно-мышечную блокаду, но в меньшей степени, чем остальные ингаляционные анестетики (см. гл. 9). Концентрация закиси азота, поступающей через испаритель, предназначенный для второго инга­ляционного анестетика, влияет на концентрацию последнего. Например, снижение концентрации закиси азота (и, соответственно, увеличение кон­центрации кислорода) повышает концентрацию испаряемого анестетика, несмотря на неизменив­шуюся концентрацию его подачи. Это несоответ­ствие объясняется относительной растворимос­тью закиси азота и кислорода в жидком ингаляционном анестетике. Эффект присутствия второго газа обсуждался ранее.

^ Галотан (фторотан)

Физические свойства
Галотан по структуре представляет собой галоге-нированный алкан (табл. 7-3). Он не воспламеня­ется и не взрывается благодаря связям между ато­мами углерода и фтора. Галотан может спонтанно разлагаться, поэтому его стабилизируют тимолом и хранят в темных флаконах (из стекла янтарного цвета). Это самый дешевый из жидких ингаляци­онных анестетиков.

^ Влияние на организм


А. Сердечно-сосудистая система.

Дозозависимое снижение артериального давления происходит вследствие депрессии миокарда: 2 МАК на 50 % га-лотана уменьшают артериальное давление и сер­дечный выброс. Снижение насосной функции сер­дца, обусловленное влиянием препарата на захват внутриклеточного кальция, вызывает повышение давления в правом предсердии. Хотя галотан расширяет коронарные артерии, коронарный кро-воток тем не менее уменьшается в результате сни­жения системного артериального давления. Пер-фузия миокарда остается адекватной, потому что потребности миокарда в кислороде уменьшаются параллельно уменьшению коронарного кровотока. В норме артериальная гипотония снижает актив­ность барорецепторов дуги аорты и бифуркации сонной артерии, что уменьшает стимуляцию блуж­дающего нерва и вызывает компенсаторное увели­чение ЧСС. Галотан подавляет этот рефлекс. За­медление проводимости в синоатриальном узле может вызвать появление АВ-узлового ритма или брадикардии. Подобно всем жидким ингаляцион­ным анестетикам галотан удлиняет интервал QT. Он сенсибилизирует сердце к аритмогенным эф­фектам катехоламинов, поэтому на фоне его инга­ляции не следует вводить адреналин в дозах выше 1,5 мкг/кг. Этот феномен может быть обусловлен влиянием анестетика на проводимость медленных кальциевых каналов. Галотан вызывает перерас­пределение органного кровотока, но ОПСС при этом не изменяется.
2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.