.RU
Карта сайта

О псевдогаллюцинациях Предисловие - 15



Жизнь и деятельность В X Кандинского были непродолжительны Он умер 40 лет в расцвете своих творческих сил.
Родился В X. Кандинский 6/1V 1849 г в Нерчинском районе Забайкальской области. Гимназию он окончил в Москве в 1867 г.; медицинский факультет Московского университета—в 1872 г С 1872 по 1875 г. работал в соматической больнице в Москве (теперь 2-я Градская). В 1876 г он служил в Военно-морском флоте и принимал участие в русско-турецкой войне. Постоянная психиатрическая практическая деятельность В. Х. Кандинского началась с 1881 г. — со времени поступления его на должность ординатора петербургской больницы Николая чудотворца, в которой он и работал старшим ординатором до самой смерти.
Умер В. Х. Кандинский 3/VI1I 1889 г.
Научными исследованиями В. Х. Кандинский, несмотря на перегруженность практической работой, занимался постоянно, с самого начала врачебной деятельности. Первые его исследования были в области соматической медицины, все последующие, начиная с 1879 г., посвящены проблемам психиатрии. За десять лет им было опубликовано шесть работ по психиатрии, из которых три были монографическими. Среди последних монография «О псевдогаллюцинациях» получила всемирную известность.
Наряду с медицинскими исследованиями В. Х. Кандинский, обладая энциклопедическими знаниями, занимался философией. Еще в 1881 — 1882 гг. им были опубликованы две монографии «Общепонятные психологические этюды» и «Современный монизм». В обеих этих работах популярно изложена история и состояние различных философских учений.
Свое философское мировоззрение В. Х. Кандинский определял как реалистический или материалистический монизм. По этому поводу он писал: «Понятия о внешнем мире никогда не могли бы возникнуть в нас, если бы не побуждал нас к тому объективный мир. Признание реальности внешнего мира характеризует реализм»*.
«Мы можем назвать монистическими те философские системы, в которых мир вместе со всеми действующими силами является единством и объясняется из одного общего положения или из одного верховного принципа, в противоположность систем дуалистическим, которые сводят все сущее к двум совершенно различным началам, к двум субстанциям, одной материальной или телесной и другой — духовной… Представители монистического направления утверждают полное единство, полную неразделимость обеих форм бытия — бытия материального или телесного и бытия духовного… Тело и душа, материя и дух при всей видимости их противоположности сводятся к единству, потому что это — различные стороны одной и той же вещи… Первоначальное состояние мира не могло быть покоем, потому что из покоя без внешней причины никогда не родится движение… Мир в том виде, в каком он существует теперь, есть продукт развития, а развитие есть непрерывный переход от простого к сложному, от однородного к разнообразию, от низшей ступени сознания к высшей…».
Монизм, по В. Х. Кандинскому, «обобщая результаты положительной науки, дает объяснения на все явления мира». Он прежде всего опирается на важнейшие открытия естествознания. К ним Кандинский относил открытия Ламарка, Лайеля и Дарвина. В частности, касаясь развития животного мира, В. Х. Кандинский писал: «Отделение мира человека от мира животных началось с того момента, когда четырехрукий примат стал употреблять орудие, сначала, конечно, самое первобытное, например, дубину, камень вместо молота, и т. п. Совместная деятельность первобытных людей… дала начало языку…
По поводу сущности психической деятельности В. Х. Кандинский писал: «Если мы не хотим становиться в разрез с положительной наукой, то мы не можем смотреть на психическую жизнь иначе, как на часть общей жизни и, следовательно, должны признать психическую деятельность, свойственную в большей или меньшей степени всем живущим существам животного царства… Психическая деятельность, как показывают факты физиологические и психологические, связана с известными телесными органами и без них не может быть представлений… вся психическая деятельность может быть сведена на механизмы, т. е. объяснена в том же роде, как мы объясняем весь мир … Мысль есть не что иное, как функция мозга».
Говоря о человеческом сознании, В. Х. Кандинский указывал: «Сущность сознания нам, конечно, неизвестна; но есть основание думать, что молекулярное движение, лежащее в основании бессознательного акта чувствования, и молекулярное движение, обусловливающее сознательное ощущение… различаются главным образом по степени… Теплота есть тоже род молекулярного движения. По мере нагревания свинца молекулярное движение в нем усиливается, но сначала мы, кроме увеличения теплоты, ничего особенного не замечаем. Наконец, наступает такой момент, когда твердое прежде тело вдруг становится жидким, т. е. расплавляется. Таким образом, усиление молекулярного движения причинило совершенно особое явление — изменение формы тела».
В области гносеологии В. Х. Кандинский исходил из положения, что «в данных чувствования мы можем истолковать всю вселенную, потому что чувствование и есть источник всякого познания…». Познание «отправляется не от непознаваемой сущности, а от реальных вещей, их свойств, включая в число вещей и нас самих с нашим внутренним свойством — сознанием». Соглашаясь с Льюисом, В. Х. Кандинский писал: «Если абсолютное есть сумма всех вещей, то нам, очевидно, познаваемо и оно как в конкретах, так и в отвлечениях от последних… Всех возможностей реальности мы, конечно, не исчерпаем, но от этого наше знание не менее достоверно и абсолютно. Истина не делается менее достоверной от того, что со временем будут найдены другие истины, заключающие ее в себе как частность»1». Поэтому существование объективного мира таким, как оно отражается чувствованием, для В. Х. Кандинского было бесспорным, ибо «какое мы имеем право предполагать, что реальность независимо от ощущения должна быть другой, чем в нашем ощущении, если ощущение признается частью этой реальности?».
Наряду с установлением этих материалистических положений, В. Х. Кандинский исключительно проницательно для своего времени вскрыл идеалистическую сущность воззрений большинства ученых. Он писал: «Мы говорим о том идеализме.., на принципах которого останавливаются многие, если не большинство, из современных светил физиологической и психологической науки. «Так, Рокитанский говорит, что именно атомистическая теория составляет опору идеализма. «Как материя вообще, так и составляющие ее атомы суть не что иное, как явление или представление, и как относительно материи, так и относительно атомов можно спросить, — что они такое сами по себе, независимо от представления, что от вечности выражается ими…» Мейнерт больше, чем кто-либо другой потрудившийся над микроскопическим строением мозга и хода проводящих путей в нем, утверждает, что пространство и время не имеют никакой объективности. Время есть мысль, пространство есть также продукт ума… Мир доступен нам только через чувства, а чувства, как говорит Гельмгольц, не дают нам ни самих вещей, ни даже верных образов их, а только отношение этих вещей к нам… Спенсер говорит: «Мы можем мыслить о материи только в терминах духа, мы можем мыслить о духе только в терминах материи. В конце концов мы должны прийти к непостижимому. Оба фактора сознания: объективный и субъективный неизвестны по природе и познаваемы только в их феноменальных обнаружениях».
Современно звучит замечание В. Х. Кандинского о том, что Англия «… страна смешения материалистических воззрений с религиозными верованиями… В Англии же и родственной ей Америке ученые легко становятся спиритуалистами». В Америке особенно сильны религиозные движения, «… подающие повод к возникновению многочисленных сект и учений, часто весьма странных. Движения возникают во время каких-нибудь общественных бедствий, например, во время голода или после финансового кризиса; при таких условиях… легко возрождается с небывалою силою идея обращения к богу… к этому движению примыкают люди, не знающие раньше другого бога, кроме денег».
Так же остра и его критика вульгарного материализма. «Материализм (Бохнер, Молешотт. — А. С.) прав только тогда, когда он борется с ходячим дуализмом, но он не умеет сладить с результатами критики познания. Этими результатами завладевает идеализм, но он или переходит в дуализм, или вступает в противоречие с философией действительности».
Такова одна сторона воззрений В. Х. Кандинского, практического врача, не имевшего специального философского образования и вместе с тем самостоятельно обобщившего достижения философии, психологии и естествознания своего времени.
В. Х. Кандинский был одним из основателей отечественной психиатрии, наиболее крупным представителем ее основного физиологического направления.
Отечественная научная психиатрия создавалась не только в клиниках и научно-исследовательских институтах, — не менее ценные исследования, определившие развитие отечественной и мировой психиатрии, были созданы больничными врачами (З. И. Кибальчич, В. Ф. Саблер. П. П Малиновский, Ф. И. Герцог, А. Н. Пушкарев, А. Д. Драницин, В. Х. Кандинский, О. А. Чечотт, Н. В. Краинский, В. Л. Коссаковский, А. С. Розенблюм, А. Д Коцовский и др.) в обычных психиатрических больницах, где критерий практики беспощаден в отношении всех теорий Только в условиях больничной работы можно проверить ценность каждого теоретического воззрения, то, что не находит применения в больнице, ложно в самом своем основании. Этот неумолимый критерий практики и обусловил стихийность материалистических позиций исследований В. Х. Кандинского в области общей психопатологии, клинической и судебной психиатрии.
Исключительную роль в исследовательской и практической деятельности В. Х. Кандинского сыграли его современники, в содружестве с которыми он постоянно работал. И. М. Балинский, И. П. Мержеевский, А. Е. Черемшанский, О. А. Чечотт были теми деятелями науки и практики, благодаря творчеству которых завершалось в то время построение отечественной психиатрии. Бесспорное влияние оказал на В. Х. Кандинского своим клиническим реализмом и С. С. Корсаков, с которым он совместно принимал активное участие в создании и работе первого съезда отечественных психиатров.
Свои материалистические физиологические взгляды в области психиатрии В. Х. Кандинский наиболее четко выразил в определении психиатрии. «Нельзя определить психиатрию в терминах той же психиатрии. Сказать, что психиатрия есть наука о душевных болезнях, еще не значит дать определение для психиатрии… где граница между здоровьем и психической болезнью?.. Здесь возможно лишь физиологическое определение».
Психическое расстройство В. Х. Кандинский понимал как целостное образование. Изолированные симптомы, элементарные расстройства (симптомокомплекеы) он рассматривал как плод научной абстракции. Вместе с тем он указывал, что формы патологических реакций головного мозга ограничены. По этому поводу он писал: «При полиморфности психического расстройства (которую я, впрочем, не намерен преувеличивать)… практика всегда может представить нам случаи… сумасшествия, где болезнь и ее течение, т. е. комбинация и последовательность отдельных симптомов, не таковы, как в изученных до сего времени клинических формах умопомешательств. Тем не менее и новая, нигде не описанная форма душевного страдания может представить собою не что иное, как лишь новую комбинацию или новый порядок последовательности элементарных психопатологических состояний, возможное число которых весьма ограничено, и надо полагать, что они все известны уже теперь (тем более, что в отдельности они в нашем опыте почти никогда не даются, а суть плод научной абстракции)».
Таким образом, говоря об ограниченном числе элементарных психопатологических состояний, В. Х. Кандинский дал более правильное понимание психопатологических синдромов, чем существующее, выросшее из концепции экзогенных реакций Бонгеффера.
Вместе с тем он был энергичным поборником нозологического направления в психиатрии: «… Настоящее время, т. е. 70-е и 80-е годы текущего века, есть в психиатрии время замены прежних, односторонне симптоматологических воззрений, оказавшихся неудовлетворительными именно по несогласию их с действительностью и по происхождению от произвольно предвзятых психологических теорий, воззрениями клиническими, основанными на точном изучении, на терпеливом всестороннем наблюдении душевного расстройства в его различных конкретных или клинических формах, т. е. в тех, так сказать, естественных формах, которые имеются в действительности, а не в искусственных, теоретически построенных на основании какого-либо одного произвольно избранного симптома».
Стремление В. Х. Кандинского построить нозологию психических заболеваний на основе клинических форм или, как он говорил, «… в естественных формах, которые имеются в действительности», является продолжением развития идей отечественной медицины, высказанных еще И. Е. Дядьковским: «Система симптоматическая есть самая древняя и самая употребительная. Недостатки этой системы состоят не в сущности ее, но в механическом замечании припадков данной болезни (т. е. проявлений данной болезни — А. С.). В этом отношении система симптоматическая как следствие слепой и грубой эмпирии не заслуживает ни малейшего внимания, тем менее подражания. Но если принять, что всякая отдельная терапевтическая болезнь есть не что иное, как болезнь, составленная из болезней общепатологических, и если определить сходство и несходство болезней или, другими словами, различить болезнь одну от всех прочих иначе нельзя, как прежде разобрать части болезни, припадки, на которые должно смотреть не механически, как бы на явления отдельные от сущности болезни, но как на составные части ее, а потом в совокупности сносить их между собой, то при сем образе воззрения система симптоматическая есть самое верное средство к различению, уразумению и лечению болезней, ибо она, определяя значение припадков, определяет вместе сущность болезней, по коей они между собой сходствуют, а с другой разнствуют… Лучшая из предложенных систем есть симптоматическая, по которой мы и будем располагать болезни, и, таким образом, основываясь не просто на замечании совокупности припадков, но принимая оные как существенные части болезни, объясняя сущность их по законам симптоматологии, будем находить сходство и несходство между болезнями по их сущности, ибо лучшее деление болезней есть то, которое гораздо ближе показывает внутреннее, существенное их различие».
В 1882 г. В. Х. Кандинским была выработана собственная классификация психических заболеваний, которой в течение ряда лет практически пользовались в больнице Николая чудотворца. Эта классификация, правда, со значительными и, нужно сказать, неудачными изменениями, была принята по докладу В. Х. Кандинского первым съездом отечественных психиатров и невропатологов.
Чрезвычайно важно отметить, что в своей классификации психозов В. Х. Кандинский впервые в истории психиатрии выделил в качестве самостоятельной формы психического заболевания идеофрению, в объеме, почти идентичном современной шизофрении. В составе идеофрении В. Х. Кандинский различал простую форму, кататоническую, периодическую (современную ремиттирующую шизофрению — см. данную монографию, стр. 179), острую форму с начальным экспансивным или депрессивным бредом, хронически галлюцинаторную, вяло протекающую, далее возникающую на почве хронического алкоголизма и, наконец, состояние слабоумия после идеофрении.
Психопатологически В. Х. Кандинский считал, что при этом заболевании на первом плане стоит расстройство как сферы мышления, так и сферы чувственных представлений. Первый период идеофрении характеризуется усиленной, хотя и беспорядочной интеллектуальной деятельностью — интеллектуальным бредом (общие идеи, быстрый и неправильный ход мышления, ложные и насильственные представления). Угнетенное состояние духа далеко не на первом плане, тоска зависит и от реальных причин — изменения условий жизни, прекращения привычной деятельности, сознания болезни. Галлюцинации возникают и достигают особой стабильности и живости только тогда, когда развивается уже значительное истощение мозга, частью от анемии. Если первую стадию идеофрении можно назвать стадией интеллектуального бреда, то второй период характеризуется чувственным бредом.
Таким образом, и в области течения шизофрении, как и во всей психопатологии, В. Х. Кандинский исходил из нарушений образного и абстрактного мышления. Заболевание начинается с преимущественного поражения онтогенетически более позднего образования — абстрактного мышления.
С этой точки зрения становится более понятной патофизиология паранойяльных форм шизофрении, при которой патология исчерпывается только интеллектуальным бредом, галлюцинации отсутствуют, психический распад незначителен. Паранойяльные формы, как показывает наблюдение, существуют и при других болезнях, в частности, как один из подвидов бредовой формы эпилепсии. Установленная В. Х. Кандинским закономерность о начале шизофрении преимущественно с поражения сферы словесного мышления подтверждается и наблюдениями над последовательной закономерностью исчезновения шизофренических расстройств под влиянием инсулиновой терапии. Оказывается, что последними исчезают самые начальные симптомы шизофрении, относящиеся к расстройству деятельности второй сигнальной системы — насильственные представления, идеаторный автоматизм.
Представляет большой интерес описание В. Х. Кандинским приступов особого рода головокружений с изменением чувства почвы, ощущения невесомости своего тела и изменения его положения в пространстве, сопровождающихся остановкой мышления (так называемый шперрунг), характерных для начальной и острой шизофрении (идеофрении). В. Х. Кандинский не только описал это расстройство, но и сделал попытку объяснить его наступление вестибулярными расстройствами. Он по этому поводу писал: «Особенно замечательные галлюцинации относительно равновесия тела и положения его в пространстве, как-то: кружение окружающих объектов около оси тела, так и около линии тела, их движение или только в одну или в разные, но всегда определенные стороны…».
На этого рода шизофренические пароксизмы, наступающие в связи с явлениями «остановки» мышления, на зависимость их от вестибулярных расстройств обратили внимание только в самые последние годы (Бюргер-Принц, Клод, Варюк, Клоос и др.). Ясперс с присущим ему шовинизмом уже готов назвать их в последнем издании своей «Общей психопатологии» (1946) припадками Клооса.
Среди хронических случаев шизофрении (идеофрении) им были описаны шизофазические состояния. Мышление таких больных, по В. X. Кандинскому, характеризуется рядом «слов или фраз без тени общего смысла… такие лица совсем утратили способность устанавливать между своими представлениями связь».
Также интересно его замечание, что бред при шизофрении (идеофрении) весьма характерен и состоит из смеси (в разной пропорции) ложных идей преследования и величия.
Что же касается изучения психопатологии всей шизофрении (идеофрении) в целом, чему посвящена почти вся монография «О псевдогаллюцинациях», то не только приоритет, но и непревзойденность исследований В. Х. Кандинского вплоть до настоящего времени не подлежит никакому сомнению. Если С. С. Корсаков впервые описал клинику и течение шизофрении (дизнойи), то В. Х. Кандинский дал ее психопатологию. Исследования В. Х. Кандинского и С. С. Корсакова были важнейшими этапами в истории учения о шизофрении, в создании которого принимали участие многие передовые психиатры всех стран.
При этом следует упомянуть о возражении В. Х. Кандинского П. И. Ковалевскому по поводу неизлечимости шизофрении. В. Х. Кандинский писал: «Едва ли справедливо, что во всех случаях хронического первичного помешательства (идеофрении) существует дефект мозгового вещества». Доказывая, что в ряде случаев идеофрении дело идет о функциональном расстройстве, он вместе с тем отрицал и обязательную наследственную предопределенность этого заболевания. В группе эпилепсии В. Х. Кандинский выделял простую эпилепсию (истинную, протекающую доброкачественно, ту, что значительно позднее Крепелин называл стационарной формой) и прогредиентную, или психическую, форму, текущую злокачественно в виде или скоротечных психических расстройств, или длительных, быстро приводящую к слабоумию.
Простая форма эпилепсии характеризуется, по В. Х. Кандинскому, редкими большими или малыми припадками, очень умеренным слабоумием, изменениями в характере в виде угрюмости, раздражительности, сварливости, незначительным ослаблением воли и легким эмоциональным отупением».
В области симптоматологии пароксизмов эпилепсии он описывал состояние отупения (stupiditas postepileptica), которое наступает после эпилептического припадка и держится в течение нескольких часов, а иногда и суток. Среди психических пароксизмов он выделял: сумеречное состояние, амбулаторный автоматизм, галлюцинаторный бред, сноподобное состояние (которое в дальнейшем стало называться особым состоянием, особым эпилептическим делирием). Крайне существенно указание В. Х. Кандинского на одно из отличий эпилептического сумеречного состояния от сноподобного. При последнем амнезия касается только объективных фактов и впечатлений, воспоминания о субъективных переживаниях (фантазии, псевдогаллюцинации) сохраняются, при сумеречных состояниях амнезия распространяется одинаково как на субъективные переживания, так и на объективные впечатления, события, факты.
Этому замечанию В. Х. Кандинского не придавалось значения, а оно имеет большую ценность для изучения психопатологии синдромов расстроенного сознания и не только онейроидного и сумеречного, но делириозного, аментивного и аффективного. Это наблюдение может быть использовано для суждения об экстенсивности и интенсивности фазовых состояний при синдромах расстроенного сознания.
Уже в то время, т. е. задолго до Коха, В. Х. Кандинским в качестве особого вида психических заболеваний выделялись психопатии.
С введением суда присяжных следственные органы и суд стали неизмеримо шире привлекать в качестве экспертов психиатров. Настоятельное требование практики послужило причиной интенсивного исследования области малой психиатрии. Как раз в эти годы И. М. Балинский и положил начало учению о психопатиях. В изучении последних опять-таки в связи с экспертными задачами принимает участие большинство петербургских психиатров (И. П. Мержеевский, А. Е. Черемшанский, О. А. Чечотт и др.). Среди них наиболее активно участвовал В. Х. Кандинский.
Свое понимание психопатий он сформулировал в монографии «К вопросу о невменяемости», являющейся руководством по судебной психиатрии. Психопатии он определял как психическое уродство: «Это состояние относится к сумасшествию от случайных причин совершенно так же, как телесные уродства с пороками физического развития относятся к случайно приобретаемым физическим болезням»**. Психопатии, по В. Х. Кандинскому, — постоянное, органически обусловленное состояние, начавшееся с перши о времени жизни — psychopatia originaris (слово origo — ничто, прилагательное originaris выражает, что психиатрия p. i. читается с начала жизни больного).
В происхождении психопатии В. Х. Кандинский видел две причины — органическое поражение головного мозга и неблагоприятную наследственность. При судебно-психиатрическом анализе одного случая он писал: «Этиологическими моментами здесь были или неблагоприятная наследственность, или болезненные влияния, действовавшие на головной мозг в первое время жизни и потому нарушившие правильный ход психического развития… обычно действуют оба эти этиологические момента». Последние приводят «… к неправильной организации нервной системы вообще и головного мозга, в частности… мозговые функции с включением функций психических приобретают болезненную силу, частью не развиваются достаточно или же принимают в своем развитии ненормальное направление». Последнее и является причиной того, что обыкновенное состояние подобных больных «… не представляет ни устойчивости равновесия, ни гармонии между психическими функциями, а, напротив, характеризуются таким количеством уклонений от нормы всех сфер душевной деятельности, что должно быть названо состоянием патологическим.
Психопаты это уродливо странные личности, имеющие «… значительный ряд болезненных явлений как в сфере чувствований со включением области органического или инстинктивного побуждения, так и в сфере мышления и действования… весь строй душевной жизни психопатов… существенно характеризуется непостоянством, изменчивостью, отсутствием внутреннего равновесия, дисгармонией своих отдельных сторон; многие из умственных функций оказываются… положительно ослабленными, действование… нередко является носящим на себе печать импульсивности…». Психопатические состояния по В. Х. Кандинскому отнюдь не статичны, он в полном согласии с И. М. Балинским рассматривал их как динамические образования: «… психопатическое состояние, начавшееся с первого времени… жизни… в самом себе носит условия своего прогрессивного усиления… Наступление последнего нередко связано с случайными обстоятельствами… они суть не что иное, как временные обострения обыкновенного состояния».
Вряд ли может быть сомнение в том, что приведенное определение психопатий В. Х. Кандинского как состояния, возникшего с первого времени жизни в результате уродливого и дисгармоничного развития всех психических функций на почве, обусловленной преимущественно внешними вредностями, порочной организацией центральной нервной системы, является наиболее совершенным из всех существовавших до наших дней.
Психопатии В. Х. Кандинский считал вполне определенными клиническими формами. Правда, среди них им была описана лишь одна истерическая форма, которая, по В. Х. Кандинскому, характеризуется слабостью сферы абстрактного мышления и живостью чувственных представлений.
Для этого рода психопатов прежде всего характерна психическая гиперестезия, которая «… обнаруживается в крайней впечатлительности… причем смена внешних впечатлений обусловливает столь же пеструю и живую смену внутренних актов (ощущений, образов и чувствований)… некоторые из внешних раздражений вызывают несоразмерно сильную реакцию. С этой точки зрения становится понятным неустойчивость душевного равновесия… быстрые резкие перемены в настроении, легкость переходов от смеха к слезам и обратно». Страдающая истерической психопатией больная, «не выходя из границ своего «обыкновенного» состояния… является ю спокойною, то аффективною, то вялою и апатичною, то раздражительною, то мягкою и уступчивою, то упрямою и редкою, то веселою или до крайности смешливою, то настроенную грустно и мечтательно… Больная имеет весьма живое воображение, причем деятельность фантазии у нее недостаточно регулируется ее относительно слабым рассудком. Процесс воспроизведения представлений (как это весьма часто бывает у подобного рода субъектов) с недостаточной степенью точности повторяет содержание тех представлений, которые родились из непосредственного чувственного восприятия…. Вследствие этой особенности, а также вследствие живости фантазии и недостаточной регулированности воображения рассудком больная… нерезко различает пережитое ею в воображении от пережитого в действительности и в своих рассказах невольно примешивает иногда к истине небывальщину… Мышление характеризуется поверхностью… суждения отличаются недостатком логики, но за то нередко носят на себе печать неожиданности… иной раз — прямо парадоксальности…».
Исследование В. Х. Кандинского завершило первоначальный этап развития учения о психопатиях в отечественной психиатрии. Дальнейшее их исследование осуществлялось уже главным образом московской психиатрической школой и связано с именами С. С. Корсакова, С. А. Суханова и П. Б. Ганнушкина.
Необходимо отметить, что и в этот первый период исследование психопатий в отечественной психиатрии осуществлялось с материалистических позиций. Начиная с И. М. Балинского, психопатии понимались не как статическое, а как постоянно динамическое образование, чего не могли достигнуть в своих значительно более поздних исследованиях ни Кох, ни Крепелин. Далее, вопреки господствовавшему учению о наследственно-дегенеративных психических аномалиях Мореля и Легран дю Соля, петербургские психиатры рассматривали происхождение психопатий как результат воздействия преимущественно внешних вредностей. При этом ни И. М. Балинский и его ученики, ни В. Х. Кандинский никогда не придавали наследственности фатального значения. В. Х. Кандинский по этому поводу писал: «Между лицами, предрасположенными к заболеванию в силу влияния наследственности, одни действительно впадают в умопомешательство, другие заболевают лишь теми или другими нервными болезнями; наконец, третьи не заболевают ни тем, ни другим».
Наряду с описанием психопатий, следует привести и характеристику В. Х. Кандинского астенического состояния — «Болезнь, именуемая «раздражительная нервная слабость», выражается при полной степени своего развития и некоторыми симптомами со стороны психической сферы, а именно: плохим сном; легкими и быстрыми переменами настроения без достаточных внешних причин; возвышенною психическою чувствительностью больного; его скорою утомляемостью при умственной работе и уменьшенною производительностью; его раздражительностью и подверженностью аффектам; а также уменьшенною устойчивостью головного мозга при различных действующих на него вредных влияниях, в частности, при влиянии спиртных напитков».
Изложение клинических исследований В. Х. Кандинского следует заключить его определением понятия болезни. Возражая Б. Оксу, он писал: «Автор как будто думает, что все принадлежащее к болезненному состоянию должно быть и по существу чем-то другим, отличным от явлений нормальной жизни, как будто болезненное состояние не есть та же жизнь, текущая по тем же самым законам, как и жизнь нормальная, но только при измененных условиях». Ту же идею он неоднократно излагал другими словами: «… где граница между здоровьем и психической болезнью? Здесь возможно лишь физиологическое определение».
Стихийный материалист В. Х. Кандинский в 80-х годах прошлого столетия видел разрешение основных проблем теории психиатрии в физиологии. Идеалист Ясперс, ставивший эти же вопросы в 1913, 1923, 1946 и 1948 гг., считал их вообще неразрешимыми. Этого, по Ясперсу, постигнуть нельзя, как не может настигнуть шагающий путник свою движущуюся впереди его тень.
В области общей психопатологии, кроме псевдогаллюцинации, В. Х. Кандинским были изучены также состояния возбуждения, экстаза и одной формы парамнезии.
Отмечая, что возбуждение в течение психических заболеваний может продолжаться много месяцев, причем больные «… могут буйствовать большую часть суток, не приходя от этого в видимое утомление», В. Х. Кандинский, также как и всюду, пытаясь найти физиологическое обоснование (исходя из нарушений взаимоотношения между абстрактным мышлением, сферой чувственных представлений и двигательной сферой) — выделял шесть типов возбуждения.
«По науке и по практике я не вижу возможности насчитать больше шести различных состояний психического беспокойства…
1. Меланхолическое беспокойство (raptus melancholicus) есть ничто иное как рефлекторное обнаружение болезненной тоски.
2. Беспокойство маниакальное характеризуется соответствующим аффектом, ускорением течения представлений, изобретательностью и фантазией. Двигательное возбуждение маньяка характеризуется рефлекторностью и автоматичностью (подвижность маньяка есть прямой результат органического раздражения психомоторной области мозговой коры).
3. Беспокойство при острой форме первично-бредового психоза всегда соединено с расстройством процесса восприятия внешних впечатлений или, по крайней мере, с резким ослаблением внимания к окружающему. Острые состояния первично-бредового сумасшествия характеризуются примарным возбуждением деятельности чувственного представления и мысли, а также усиленною работою умозаключающего аппарата души.
4. Состояние возбуждения эпилептического свойства характеризуется сильным помрачением сознания, резким расстройством процесса восприятия и отсутствием воспоминания за время приступа.
5. Беспокойство при вторичном безумии (dementia secundaria) есть скорее видимое, чем действительное, ибо оно происходит вследствие отпадения задерживающих моментов. У дементика всякое чувственное восприятие, возникшее в мозгу представление наклонно рефлектироваться наружу.
6. К последней категории я отношу все состояния возбуждения, не имеющие характера самостоятельности, но бывающие при разных органических поражениях головного мозга, здесь на первом плане будут стоять симптомы органического мозгового страдания, как-то: расстройства чувствительности, дрожание, конвульсии, параличи, расстройство речи, изменения в зрачках».
Классическим образцом является определение и описание В. Х. Кандинским состояния патологического экстаза. Экстаз есть болезненная деятельность высших мозговых центров, при котором вся душевная жизнь так всецело сосредоточивается на одной идее, на одном ярком чувстве, что в это время окружающий реальный мир перестает существовать для больного. При этом внешние впечатления или вовсе не доходят до сознания, или доходят только урывками, произвольные движения прекращаются и органическая деятельность сводится до минимума… Лицо больного, смотря по экстазирующей идее, выражает или крайний ужас или беспричинный восторг… Известная степень экстаза всегда сопровождается галлюцинациями…».
В приведенном описании экстаза дано все самое существенное, оно настолько ярко, что вполне готово для патофизиологического анализа.
Наконец, следует упомянуть, что В. Х. Кандинским под названием «двойственное восприятие» или «двойственное представление» было описано то расстройство памяти, которое потом стало называться редуплицирующей парамнезией, а открытие ее приписываться Пику. Между тем В. Х. Кандинский, независимо от Янсена, в порядке дифференциации с псевдогаллюцинациями описал это расстройство и указал на его органическую природу (см. стр. 29).
Прогрессивными вплоть до нашего времени остаются и судебно-психиатрические воззрения В. Х. Кандинского. Они сложились у него на основе многолетней экспертной практики, неоднократных выступлений на судебных заседаниях. Свои взгляды в этой области он изложил в период дискуссии, которая имела место в начале 1883 г. на ряде заседаний Петербургского общества психиатров, а затем общества юристов. Поводом к дискуссии послужило обсуждение статьи 36 проекта нового Уложения о наказаниях Российской империи, содержащей определение невменяемости. В противоположность большинству психиатров, В. Х. Кандинский полностью присоединился к предложенной редакции указанной статьи. Он считал, что она содержит то общее определение невменяемости, которое необходимо для взаимопонимания психиатров и юристов, и критерий, совмещающий «… в себе как в фокусе всевозможные конкретные случаи этого рода»*. В. Х. Кандинский говорил, что статья 36 тем и хороша, что содержит во всей полноте этот общий критерий: «… не вменяется в вину содеянное, когда действовавшее лицо по душевному состоянию своему в то время не могло понимать свойства и значения своих деяний… или не могло руководствоваться своим пониманием (имея его) в действовании своем».
Защищая общий для психиатров и юристов критерий, В. Х. Кандинский категорически отвергал внесенный и принятый большинством психиатров исключительно психиатрический критерий невменяемости. Так, A. M. Черемшанский предлагал следующую редакцию статьи 36: «Не вменяется в вину деяние, учиненное лицом, которое страдает с малолетства недостаточностью умственных способностей или во время учинения деяния страдало душевной болезнью или кратковременным бессознательным состоянием». М. Н. Нижегородцев предложил почти аналогичную редакцию статьи 36: «Не вменяется в вину деяние, учиненное лицом, которое во время учинения деяния находилось в состоянии или болезненного недоразвития душевной деятельности, или душевной болезни, или бессознательности». В. X. Кандинский возражал против введения психиатрического критерия невменяемости на следующих основаниях:
1) «Нельзя оставить статью закона, трактующую о невменяемости, без определения состояния невменяемости… психиатрического же критерия неспособности ко вменению дать нельзя, потому что: 2) дать клинический разбор известного психопатологического случая и подобрать ему подходящее название из обильного учеными терминами психиатрического лексикона еще не всегда значит точно определить судебно-медицинское значение этого случая. Существует много психических болезней, которые, однако, не исключают вменяемости. Терпимая в обществе низшая степень слабоумия (простая дураковатость), случаи психопатии, легкие случаи резонирующей мании, истерии и, наконец, неврастении (при которой душевная деятельность не бывает вполне нормальной) не исключают сами по себе постановки вопроса о вменении, этот вопрос… решается… смотря по особенностям данного конкретного случая. 3) Подмена общего критерия невменяемости психиатрическим неизбежно приведет в конечном счете к созданию вместо закона инструкции». В связи с этим В. Х. Кандинский замечал: «… странно было бы смешивать обсуждение формулировки статьи закона, определяющей условия невменения, с формулировкой медицинской инструкции медицинского начальства врачам-подчиненным; такая инструкция имеет целью подсказать недовольно опытным врачам, как им держать себя на практике… как держать себя в том случае, когда их приглашают говорить в заседании уголовного отделения окружного суда или судебной палаты. Сущность такой инструкции может быть выражена в немногих словах — не мешаться не в свое дело».
Прогрессивными были взгляды В. Х. Кандинского и на определение роли психиатра-эксперта в суде. Он был противником сведения экспертизы до роли свидетеля, что имеет место сейчас в ряде зарубежных стран. В связи с этим он писал: «Свидетель сообщает лишь факты, свидетель-врач, значит, может ограничиваться медицинскими фактами. Эксперт же умозаключает и цель его умозаключения должна привести судью к правильному применению закона в данном случае».
Опубликованные экспертно-психиатрические исследования В. Х. Кандинского посвящены анализу наиболее трудных разделов судебной психиатрии. Они содержат описание психиатрической экспертизы психопатий, эпилепсии, олигофрении, исключительных состояний, симуляции. В частности, в отношении последней он отмечал: «Для симуляции необходима обдуманность и систематичность… при аффективно-импульсивном характере, очевидно, трудно ожидать рассчитанно-систематического образа действий».
Характерными признаками исключительных состояний (умоисступления), по В. Х. Кандинскому, являются: а) на высшей точке… сознание расстраивается настолько, что соответственно этому времени получается пробел в воспоминании; б) реакция на преступление, содеянное в припадке умоисступления, отличается своеобразностью: человек относится к своему делу ненормально равнодушно, почти как к делу другого лица и самый припадок умоисступления, если не всегда, то весьма часто оканчивается глубоким сном (из которого человек пробуждается, ничего не помня о содеянном); в) акт преступления при состоянии явного умоисступления почти всегда отличается излишнею жестокостью, которая даже одна может навести на мысль, что преступление совершено в исключительном психическом состоянии».
Следует также указать, что все опубликованные В. Х. Кандинским судебно-психиатрические анализы являются классическим образцом психиатрического клинического исследования. На основе своих судебно-психиатрических анализов В. Х. Кандинский доказал, в противовес зарубежным психиатрам, отрицавшим необходимость точной диагностики болезни, для психиатрической экспертизы, что судебно-психиатрическое заключение возможно только на основе тщательного психопатологического и клинического исследования.
Все судебно-психиатрические положения В. Х. Кандинского в дальнейшем были полностью приняты и творчески развиты В. П. Сербским.
Таков широкий круг проблем общей психопатологии и клинической психиатрии, исследованных В. X. Кандинским, одним из самых талантливых отечественных психиатров.
А. В. Снежневский

Список научных работ В.X. Кандинского


О псевдогаллюцинациях


Кандинский В.Х.
1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 16 2014-07-19 18:44
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © sanaalar.ru
    Образовательные документы для студентов.